Sairauskassan kehitys vaiheittain. Terveysvakuutus. MS-taudin kehityksen päävaiheet

Venäjällä sairausvakuutus juontaa juurensa Venäjän valtakunnan ajalta ja liittyy 1800-luvun lopun kehitykseen. zemstvo-lääketiede, valtionkassan kustannuksella, maakunta- ja piiriviranomaisten määrärahat. Sairausvakuutusta ei käytetty laajalti vallankumousta edeltäneellä Venäjällä sen agraarisen luonteen ja hyvin lyhyen uudistuksen jälkeisen kapitalistisen kehityksen vuoksi, samoin kuin kokemuksen puutteen vuoksi tämän alan kehittämisestä tuolloin.

Sosiaalivakuutuksen ja vakuutuslääketieteen elementtien ilmaantuminen Venäjällä alkoi 1700-luvun alussa - 1800-luvun alussa. Ensimmäinen tapaturma- ja henkivakuutusta käsitellyt vakuutusyhtiö Venäjällä syntyi vuonna 1827 Pietarissa. G.V. Suleimanov. Sosiaaliturva ja sosiaalivakuutus // M. 1998

Pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän kehittäminen ja muodostuminen Venäjällä tapahtui useissa vaiheissa. Starodubtsev V.I. Saveljeva E.N. Sairausvakuutuksen ominaisuudet nykyaikaisella Venäjällä // Russian Medical Journal. - 1996. - Nro 1.

Vaihe 1. Maaliskuusta 1861 kesäkuuhun 1903 Vuonna 1861 hyväksyttiin ensimmäinen säädös, joka otettiin käyttöön Venäjällä pakollisen vakuutuksen osia. Valtion kaivoslaitoksiin perustettiin tämän lain mukaisesti henkilöyhtiöitä ja kumppanuuksiin apukassat, joiden tehtäviin kuului tilapäisten työkyvyttömyysetuuksien ja eläkkeiden myöntäminen yhtiöön osallistuville ja heidän perheilleen, talletusten vastaanottaminen ja lainojen myöntäminen. .

Työntekijöistä tuli kaivostehtaiden ylimääräisen kassan osallistujia, jotka maksoivat kiinteät maksut kassalle (2-3 prosentin sisällä palkat). Vuonna 1866 annettiin laki, jonka mukaan työnantajilta, tehtaiden ja tehtaiden omistajilta vaadittiin sairaaloita, joiden vuodepaikat laskettiin yrityksen työntekijöiden lukumäärän mukaan: 1 sänky 100 työntekijää kohti. Avattu XIX-luvun 70-80-luvuilla. suurissa tehtaissa sairaalat olivat pieniä eivätkä pystyneet tarjoamaan kaikkia sairaanhoidon tarpeessa olevia. Yleisesti ottaen tehdastyöläisten sairaanhoito oli erittäin epätyydyttävää.

Tehdasvakuutustoimistoja alettiin perustaa 1900-luvun alussa. pääasiassa suurissa yrityksissä Moskovassa ja Pietarissa. Niiden organisaatio- ja toimintaperiaatteet olivat samanlaisia kuin länsieurooppalaisten.

Vaihe 2. Kesäkuusta 1903 kesäkuuhun 1912. Erityisen tärkeä pakollisen sairausvakuutuksen kehittämisessä Venäjällä oli laki "onnettomuuden seurauksena kärsineiden kansalaisten, työntekijöiden ja työntekijöiden sekä heidän perheenjäsentensä korvauksista tehtaalla yritykset" hyväksyttiin vuonna 1903. , kaivos ja kaivosteollisuus". Lain mukaan työnantaja oli vastuussa työtapaturman yhteydessä aiheutuneista terveysvahingoista, yrittäjän ja valtionkassan velvollisuus maksaa uhreille tai heidän perheenjäsenilleen korvauksia etuuksien ja eläkkeiden muodossa.
Vaihe 3. Kesäkuusta 1912 heinäkuuhun 1917. Vuonna 1912 III valtionduuma teki paljon maan sosiaalisen uudistumisen puolesta, mukaan lukien 23. kesäkuuta 1912 hyväksyttiin laki työntekijöiden sairaus- ja tapaturmavakuutuksista - laki pakollisen sairausvakuutuksen käyttöönotto työssäkäyville kansalaisille.

Joulukuussa 1912 perustettiin vakuutusneuvosto. Tammikuussa 1913 Moskovassa ja Pietarissa avattiin Presences for Insurance Affairs. Kesä-heinäkuusta 1913 lähtien monille Venäjän valtakunnan alueille perustettiin sairauskassoja. Tammikuussa 1914 vakuutusyhtiöt alkoivat näyttää tarjoavan työntekijöitä onnettomuuksien varalta. Vuoden 1912 lain mukaan sairaskassan osallistujalle annettiin yrittäjän kustannuksella lääketieteellistä apua neljässä eri tyypissä:

1) ensiapu äkillisten sairauksien ja onnettomuuksien varalta;
2) avohoito;
3) synnytys;
4) sairaalahoito (sänky) potilaan koko sisällöllä.

Vuoteen 1916 mennessä Venäjällä oli jo 2 403 sairaskassaa, joissa oli 1 961 000 jäsentä. Tällaiset kassat olivat olemassa ennen vallankumousta, ja sen jälkeen, kun vakuutusalan valtion monopolin käyttöönottoa koskeva kielto hyväksyttiin, ne menettivät paitsi merkityksensä myös legitiimiytensä.

Vaihe 4. Heinäkuusta 1917 lokakuuhun 1917. Helmikuun 1917 vallankumouksen jälkeen valtaan tuli väliaikainen hallitus, joka toimintansa ensimmäisistä vaiheista lähtien aloitti uudistukset pakollisen sairausvakuutuksen alalla (25.7.1917 päivätty romaani), sisältäen seuraavat keskeiset käsitteelliset määräykset:
1) vakuutettujen piirin laajentaminen, mutta ei kaikille työntekijäryhmille;
2) sairaskassojen oikeuden myöntäminen yhdistyä tarvittaessa yleisiksi kassoiksi ilman yrittäjien ja Vakuutusläsnäolon suostumusta (maakunta, kaupungin laajuiset sairauskassat);
3) lisääntyneet riippumattomien sairausvakuutuskassojen vaatimukset osallistujamäärän suhteen: niissä oli oltava vähintään 500 henkilöä;
4) työntekijöiden täysi sairauskassojen omahoito ilman yrittäjien osallistumista.
Vaihe 5 Lokakuusta 1917 marraskuuhun 1921 Neuvostohallitus aloitti toimintansa sosiaalivakuutuksen uudistamiseksi 30. lokakuuta (12. marraskuuta) 1917 annetulla Työn kansankomissaarin julistuksella "täydellisen sosiaalivakuutuksen" käyttöönotosta Venäjällä.

Julistuksen tärkeimmät määräykset olivat seuraavat:

1) vakuutuksen laajentaminen koskemaan poikkeuksetta kaikkia palkattuja työntekijöitä sekä kaupunkien ja maaseudun köyhiä;
2) vakuutuksen laajentaminen kaikentyyppisten vammaisten varalta (sairaus, vamma, työkyvyttömyys, vanhuus, äitiys, leski, orpo, työttömyys).
3) Neuvostohallituksen toteuttamat uudistukset edistivät täyden sosiaalivakuutuksen toteuttamista täydellisen keskittämisen pohjalta.
19. helmikuuta 1919 V.I. Lenin allekirjoitti asetuksen "entisen sairaalan varojen koko lääketieteellisen osan siirtämisestä Terveyden kansankomisariaatille", jonka seurauksena koko lääketeollisuus siirrettiin Terveyden kansankomisariaatille ja sen paikallisille osastoille, käteislääkkeet. lakkautettiin. Tällaisen uudistuksen seurauksena sosiaalisten sairauksien (tuberkuloosi, kuppa jne.), imeväiskuolleisuuden jne.
Vaihe 6 Marraskuusta 1921 vuoteen 1929. Vuodesta 1921 lähtien maassa julistettiin uutta talouspolitiikkaa (NEP), ja hallitus kääntyi jälleen vakuutuslääketieteen elementtien puoleen, kuten kansankomissaarien neuvoston ja koko Venäjän päätökset osoittavat. Keskustoimikunta kaudelle 1921-1929.
15. marraskuuta 1921 annettiin asetus "Palkkatyöntekijöiden sosiaalivakuutuksesta", jonka mukaan sosiaalivakuutus otettiin uudelleen käyttöön, joka kattaa kaikki tilapäisen ja pysyvän työkyvyttömyyden tapaukset.

Tällä asetuksella säädettiin ensimmäistä kertaa vakuutusmaksujen keruumenettelystä, kun taas pääasiallisiksi keräilijöiksi tuli työsuojelu- ja sosiaaliturvatoimikuntia. Kansankomissaarien neuvoston asetuksen nro 19 pykälän 124 mukaan 23. maaliskuuta 1926 kaikista sosiaalivakuutusrahastoista muodostettiin seuraavat toimintarahastot:

1) Sosiaalivakuutuslaitosten suoraan käytettävissä olevat varat.
2) Vakuutettujen sairaanhoidon varat (FMPZ), jotka ovat terveysviranomaisten käytettävissä.
Vaihe 7. Vuodesta 1929 kesäkuuhun 1991 Tätä vaihetta voidaan luonnehtia julkisen terveydenhuollon ajanjaksoksi, jolloin objektiivisen poliittisen ja taloudellisen tilanteen vuoksi muodostui terveydenhuoltojärjestelmän rahoituksen jäännösperiaate.

Neuvostoaikana sairausvakuutusta ei tarvittu, koska oli yleinen ilmainen sairaanhoito, ja terveydenhuoltoa tuettiin täysin valtion budjetista, valtion osastoista, ministeriöistä ja yritysten itsensä sosiaalirahastoista.

Vaihe 8. kesäkuuta 1991 tähän päivään. Kun RSFSR:n laki "RSFSR:n kansalaisten sairausvakuutuksesta" hyväksyttiin 28. kesäkuuta 1991, voimme alkaa puhua uudesta vaiheesta pakollisen yhteiskunnallisesti merkittävän ajatuksen kehittämisessä ja edistämisessä. sairausvakuutus maassamme.

Taloudellisten ja sosiaalisten uudistusten, elintason jyrkän laskun ja lääketieteellisten laitosten ylläpitoon liittyvien budjetti- ja osastojen akuutin puutteen aikana vuonna 1991 hyväksyttiin laki kansalaisten sairausvakuutuksen käyttöönotosta Venäjällä kahdessa maassa. muodot: pakollinen ja vapaaehtoinen. Lisäksi kaikki tämän lain pakollista sairausvakuutusta koskevat säännökset tulivat voimaan vasta vuodesta 1993. Siihen asti oli tarpeen valmistella organisatorinen ja sääntelykehys uuden valtion vakuutusjärjestelmän hallinnoimiseksi ja rahoittamiseksi. Grishin V. Liittovaltion pakollinen sairausvakuutusrahasto // Zdravookhraniye RF. - 2000. - Nro 4 Borodin A.F. Sairausvakuutuksesta // Rahoitus. - 1996. - Nro 12. Tästä hetkestä lähtien voimme puhua uudesta vaiheesta pakollisen sairausvakuutuksen yhteiskunnallisesti merkittävän ajatuksen kehittämisessä ja edistämisessä maassamme.

Pakollinen sairausvakuutus on siis kehittynyt asteittain, jokainen vaihe tuo mukanaan jonkinlaista parannusta, pakollisen sairausvakuutuksen järjestelmään tehdään erilaisia muutoksia.

Terveysvakuutus.

MS-taudin kehityksen päävaiheet.

(Esittelyn sijaan).

Toimeentulotuen antamisella kansalaisille sairauden varalta on melko pitkät perinteet. Myös sisällä Muinainen Kreikka ja Rooman valtakunnassa ammatillisten korkeakoulujen puitteissa oli keskinäisiä avustusjärjestöjä, jotka keräsivät ja maksoivat varoja onnettomuuden, vamman, pitkäaikaisen sairauden tai vamman aiheuttaman vamman varalta. Keskiajalla kauppa- tai käsityökillat (liitot) ja kirkko harjoittivat väestön suojelemista sairauden tai vamman varalta.

Toimeentulotuki sairauden varalta sai sairausvakuutuksen kuitenkin vasta 1800-luvun jälkipuoliskolla. Juuri tähän aikaan ay-liike alkoi aktiivisesti ilmaantua, jonka yksi tärkeimmistä tuloksista oli sairausvakuutusrahastojen perustaminen moniin Euroopan maihin. Sairaalavakuutusalan edelläkävijöitä olivat Englanti ja Saksa. Saksassa annettiin vuonna 1883 ensimmäinen osavaltiolaki työntekijöiden pakollisesta sairaalavakuutuksesta.

Venäjällä väestön sairaustapauksissa auttavan järjestelmän muodostuminen liittyy ennen kaikkea zemstvo-lääketieteen kehittämiseen 1800-luvun lopulla, jota tuettiin valtion kassasta, määrärahoista maakuntien ja piirin viranomaiset. Vallankumousta edeltävällä Venäjällä sairausvakuutus ei kuitenkaan ollut yhtä laajalle levinnyt kuin Euroopassa. Sairausvakuutus kehittyi pääasiassa vain suurissa yrityksissä Moskovassa ja Pietarissa.

Vuonna 1912 valtionduuma hyväksyi lain työssäkäyvien kansalaisten pakollisen sairausvakuutuksen käyttöönotosta.

Vallankumouksen jälkeen sairauskassojen avulla tapahtuva vakuuttaminen osoittautui merkityksettömäksi vakuutusalan valtion monopolin käyttöönoton vuoksi.

Vuonna 1991 Venäjä hyväksyi lain kansalaisten sairausvakuutuksen käyttöönotosta kahdessa muodossa: pakollinen ja vapaaehtoinen. Siitä lähtien jäsenvaltioissa alettiin laatia uusia sääntöjä ja menettelyjä. Tämä tulee olemaan aiheena tässä työssäni.

Pakollinen sairausvakuutus (CHI).

CHI-järjestelmä Venäjällä.

Pakollinen sairausvakuutus (CHI) on yksi järjestelmän tärkeimmistä osista sosiaaliturva väestön terveyden suojelemiseksi ja tarvittavan sairaanhoidon saamiseksi sairauden varalta. Venäjällä CHI on valtiollinen ja yleinen väestölle. Tämä tarkoittaa, että valtio, jota edustavat sen lainsäädäntö- ja toimeenpanoelimet, vahvistaa perusperiaatteet pakollisen sairausvakuutuksen järjestämiselle, määrittää vakuutusmaksuprosentit, vakuutuksenantajien valikoiman ja perustaa erityisiä valtion varoja pakollisen sairausvakuutuksen maksujen kerryttämiseksi. . Pakollisen sairausvakuutuksen yleismaailmallisuus on tarjota kaikille kansalaisille yhtäläiset taatut mahdollisuudet saada sairaanhoitoa, lääkehoitoa ja ennaltaehkäisevää hoitoa valtion pakollisen sairausvakuutuksen ohjelmien määräämissä määrin.

CHI:n päätavoite on kerätä ja pääomittaa vakuutusmaksuja ja tarjota sairaanhoitoa kaikille kansalaisryhmille kerättyjen varojen kustannuksella laillisesti vahvistetuin ehdoin ja taattuina määrinä. Pakollinen sairausvakuutus on osa valtion sosiaaliturvajärjestelmää eläke-, sosiaali- ja työttömyysvakuutuksen ohella. Pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän ansiosta myös terveydenhuollon lisärahoitusta ja sairaanhoitopalvelujen maksua rahoitetaan budjettimäärärahoista. On huomattava, että sairauden aikana menetettyjen tulojen korvaaminen suoritetaan jo toisen valtion järjestelmän - sosiaalivakuutuksen - puitteissa, eikä se ole pakollisen sairausvakuutuksen kohteena.

Pakollisen sairausvakuutuksen puitteissa annettavaa sairaanhoitoa tarjotaan koko liiton tasolla ja liiton oppiaineissa kehitettyjen pakollisen sairausvakuutuksen perus- ja alueohjelmien mukaisesti. Venäjän kansalaisille tarkoitettu CHI-perusohjelma sisältää tärkeimmät CHI:n tarjoamat takuut. Näitä ovat avo- ja laitoshoito, joka tarjotaan terveydenhuollon laitoksissa niiden organisatorisesta ja oikeudellisesta muodosta riippumatta kaikista sairauksista, lukuun ottamatta niitä, joiden hoito on rahoitettava liittovaltion budjetista (kalliit sairaanhoito- ja hoitomuodot liittovaltion lääketieteellisissä laitoksissa ) tai Venäjän federaation yksiköiden ja kuntien budjetit (hoito erikoistuneissa ambulansseissa ja sairaaloissa, lääkkeiden etuuskohtelu, ennaltaehkäisy, ensiapu jne.).

Ohjelman pääindikaattorit ovat terveydenhuoltolaitosten tarjoaman sairaanhoidon määrän standardit:

1) poliklinikan käyntien taso - 8173 käyntiä 1000 henkilöä kohti;

2) päiväsairaaloiden hoitopäivien standardi - 538 päivää 1000 henkilöä kohden;

3) laitoshoidon määrän standardi - 2006,6 vuodepäivää 1000 henkilöä kohden;

4) sairaalahoidon keskimääräinen kesto - 11,4 päivää.

Valtion pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän taloudelliset resurssit muodostuvat eri vakuutuksenantajien pakollisten tavoitemaksujen kustannuksella.

Kerättyjä varoja hallinnoivat itsenäiset valtion ei-kaupalliset rahoitus- ja luottolaitokset, jotka on erityisesti perustettu näihin tarkoituksiin - liittovaltion ja alueelliset (Venäjän federaation muodostaville yksiköille) CHI-rahastot.

Vakuutuspalvelujen suoraa tarjoamista pakollisen sairausvakuutuksen puitteissa suorittavat sairausvakuutusorganisaatiot, joilla on lupa ottaa pakollinen sairausvakuutus ja jotka ovat tehneet asiaa koskevat sopimukset pakollisen sairausvakuutuksen aluerahastojen kanssa. Heitä kehotetaan maksamaan kansalaisille tarjotuista lääketieteellisistä palveluista aluerahastojen heille näihin tarkoituksiin myöntämien varojen kustannuksella ja valvomaan tarjotun sairaanhoidon oikeellisuutta ja määrää.

Vakuutuksenantajat CHI-järjestelmässä.

CHI-vakuutuksenantajat, ts. ne yhteisöt, jotka maksavat vakuutusmaksuja tarjotakseen kaikille kansalaisille sairausvakuutuksen, ovat työnantajia ja paikallisia toimeenpanoviranomaisia.

Työnantajat ovat velvollisia maksamaan työssäkäyvän väestön vakuutusmaksuja. Vakuutusmaksut määräytyvät liittovaltion laissa, ja se on tällä hetkellä 3,6 % palkkarahastosta. CHI:n vakuutusmaksujen perimistä ja kirjanpitoa koskevan ohjeen mukaisesti CHI-rahastojen vakuutusmaksut on maksettava kaikkien elinkeinonharjoittajien omistuksesta sekä toiminnan organisatorisista ja oikeudellisista muodoista riippumatta.

Vapautettu CHI:n vakuutusmaksuista julkisia järjestöjä vammaiset henkilöt ja heidän omistamansa yritykset ja laitokset, jotka on perustettu näiden järjestöjen lakisääteisten tavoitteiden toteuttamiseksi.

Vakuutusmaksut veloitetaan kertyneen palkan perusteella kaikista syistä rahana ja luontoissuorituksina, mukaan lukien siviilioikeudelliset sopimukset. Maksuja ei tarvitse maksaa korvauksista, sosiaalietuuksista, kertasummaisista kannustinmaksuista, palkinnoista, osingoista ja joistakin muista.

Kertyneet maksut maksetaan CHI:n rahastoille kuukausittain, viimeistään seuraavan kuukauden 15. päivänä. Maksujen määrä, joka on 3,4 % palkkarahastosta, siirretään alueellisen MHIF:n tilille ja 0,2 % liittovaltion MHIF:n tilille. Vakuutuksenottajien on toimitettava neljännesvuosittain alueelliselle MHIF:lle (rekisteröintipaikalla) selvitykset vakuutusmaksujen kertymisestä ja maksamisesta viimeistään raportointineljännestä seuraavan kuukauden 30. päivänä.

Vakuutuksenottaja on vastuussa vakuutusmaksujen oikeasta laskennasta ja oikea-aikaisesta maksamisesta. Vakuutusmaksujen maksumenettelyn rikkomisesta heihin sovelletaan erilaisia taloudellisia seuraamuksia:

1) vakuutetuksi ilmoittautumisesta kieltäytymisestä sakkoa 10 % vakuutusmaksusta;

2) vakuutusmaksujen palkkalaskelman jättämisestä määräajoissa - sakko, joka on saman suuruinen vuosineljännekseltä kertyneiden maksujen määrästä;

3) jos vakuutusmaksujen määrät salataan tai aliarvioitiin, - vakuutusmaksun suuruinen sakko aliilmoitetusta tai piilotetusta määrästä, joka peritään erääntyneen vakuutusmaksun ylittävällä tavalla, ottaen huomioon seuraamukset;

4) vakuutusmaksujen myöhästymisestä - sakko jokaiselta viivästyspäivältä.

Työttömän väestön osalta toimeenpanoviranomaisten on maksettava pakollisen sairausvakuutuksen vakuutusmaksut ottaen huomioon alueellisten pakollisten sairausvakuutusohjelmien määrä asianomaisissa terveydenhuoltobudjeteissa. Työttömään väestöön kuuluvat lapset, opiskelijat, vammaiset, eläkeläiset, työttömät.

Toimeenpanoviranomaiset ovat velvollisia siirtämään varoja ei-työikäisen väestön pakolliseen sairausvakuutukseen kuukausittain, viimeistään 25. päivänä, 1/3 määrästä neljännesvuosittain tähän tarkoitukseen varatuista varoista.

Varojen siirto alueellisiin CHI-rahastoihin tulisi suorittaa standardin mukaisesti, joka on vahvistettu alueellisen CHI-ohjelman kustannusten perusteella. Paikallishallinnon velvollisuudet maksaa vakuutusmaksut ovat kuitenkin nykyään hyvin epävarmoja. Jos vakuutuksenottajille - taloudellisille yksiköille - tariffi on vahvistettu liittovaltion lailla, niin vain toimeenpanoviranomaisille ohjeita MHIF itse laatinut.

Vakuutuksenantajat CHI-järjestelmässä.

"Venäjän federaation kansalaisten sairausvakuutuksesta" annetun lain mukaan CHI:n organisaation ja rahoituksen hallintaan on kolme aiheryhmää. Nämä yhteisöt tekevät sopimuksia CHI:n toteuttamisesta, keräävät ja keräävät vakuutusmaksuja, lähettävät varoja lääketieteellisten palvelujen maksamiseen. Vakuutuksen näkökulmasta ne toimivat vakuutuksenantajina, mutta niillä on merkittäviä eroja ja niillä on tiukasti rajattu toimivalta suorittaa tiettyjä vakuutustoimia.

CHI-järjestelmän 1. vakuutustasoa edustaa Federal Fund CHI (FFOMS), joka hoitaa CHI-järjestelmän yleisen sääntelyn ja organisatorisen hallinnan. Hän ei itse harjoita vakuutustoimintaa eikä rahoita kansalaisten pakollista sairausvakuutusjärjestelmää. Rahasto perustettiin toteuttamaan valtion sairausvakuutuksen politiikkaa, ja sen rooli MHI:ssä on rajoitettu järjestelmän yleiseen sääntelyyn, joka saavutetaan sekä MHI:n pääsäännösten sääntelyllä alueella. Venäjän federaation ja Venäjän federaation muodostavien yksiköiden kansalaisten sairausvakuutuksen täytäntöönpanon rahoitussäännösten kautta.

MHIF on itsenäinen valtion voittoa tavoittelematon rahoitus- ja luottolaitos, joka on tilivelvollinen Venäjän federaation lakia säätävälle kokoukselle ja hallitukselle. Valtionduuma hyväksyy vuosittain rahaston budjetin ja sen täytäntöönpanoraportin.

Rahaston rahoitusvarat muodostuvat:

yritysten, organisaatioiden ja muiden taloudellisten yksiköiden vakuutusmaksujen osat (0,2 % FOP:sta);

rahoitusosuudet alueellisista CHI-rahastoista yhteisten ohjelmien toteuttamiseen;

määrärahat liittovaltion talousarviosta tasavallan pakollisten sairausvakuutusohjelmien toteuttamiseen;

tulot rahaston tilapäisesti vapaiden varojen käytöstä sijoittamalla nämä varat pankkitalletuksiin ja erittäin likvideihin valtion arvopapereihin.

Liittovaltion MHIF:n tehtäviin kuuluvat:

kohdennettujen ohjelmien rahoitus CHI:n puitteissa;

kansalaisten pakollisen sairausvakuutuksen mallisääntöjen hyväksyminen;

sääntelyasiakirjojen kehittäminen;

osallistuminen CHI-perusohjelman kehittämiseen koko Venäjän federaation alueella;

osallistuminen alueellisten CHI-rahastojen järjestämiseen;

kansainvälinen yhteistyö MS-taudin alalla;

rahoitus- ja luottotoimintojen toteuttaminen CHI:n rahoitustehtävien suorittamiseksi;

tutkimustyön suorittaminen ja asiantuntijoiden koulutus CHI:lle.

Rahaston toimintaa johtavat sen hallitus ja pysyvä johtokunta. Hallitus koostuu liittovaltion toimeenpanevien elinten ja julkisten yhdistysten edustajista.

Pakollisen sairausvakuutuksen organisoinnin 2. taso joita edustavat MHIF:n alueelliset rahastot ja niiden sivuliikkeet. Tämä taso on järjestelmän tärkein, koska aluerahastot keräävät, keräävät ja jakavat MHI:n taloudellisia resursseja.

Alueelliset MHIF:t perustetaan Venäjän federaation muodostavien yksiköiden alueilla, ne ovat itsenäisiä valtion voittoa tavoittelemattomia rahoitus- ja luottolaitoksia ja ovat tilivelvollisia asianomaisille edustus- ja toimeenpanoviranomaisille.

TFOMS:n taloudelliset resurssit ovat valtion omistuksessa, eivät sisälly budjetteihin tai muihin rahastoihin, eikä niitä voida nostaa. Ne muodostuvat:

yritysten, järjestöjen ja muiden liike-elämän toimijoiden työssäkäyvän väestön pakollista sairausvakuutusta varten maksamien vakuutusmaksujen osat;

Venäjän federaation muodostavien yksiköiden talousarvioissa varatut varat työväestön pakolliseen sairausvakuutukseen (3,4 % palkkasummasta);

tilapäisesti vapaiden varojen käytöstä saadut tulot sijoittamalla ne pankkitalletuksiin ja valtion arvopapereihin;

varat, jotka on kerätty takautumisvaateiden esittämisen seurauksena vakuutuksenantajia, lääketieteellisiä laitoksia ja muita tahoja vastaan;

rahat, jotka on saatu vakuutusmaksujen maksumenettelyn rikkomisesta vakuutuksenottajiin sovellettavista taloudellisista seuraamuksista.

TFOMS:n päätehtävänä on varmistaa pakollisen sairausvakuutuksen täytäntöönpano kaikilla Venäjän federaation muodostavien yksiköiden alueella yleismaailmallisuuden ja sosiaalisen oikeudenmukaisuuden periaatteiden mukaisesti. TFOMS:lle on uskottu päätyö pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän taloudellisen tasapainon ja kestävyyden varmistamiseksi. TFOMS suorittaa seuraavat toiminnot CHI-organisaatiossa:

kerätä CHI:n vakuutusmaksut;

rahoittaa alueellisia CHI-ohjelmia;

tehdä sopimuksia sairausvakuutusorganisaatioiden (HIO) kanssa CHI:n yhteisen markkinajärjestelyn ohjelmien rahoittamiseksi TFOMS:n hyväksymien eriytettyjen asukasta kohti laskettujen standardien mukaisesti;

suorittaa investointi- ja muita rahoitus- ja luottotoimintoja, mukaan lukien lainojen myöntäminen vakuutuslääketieteellisille organisaatioille, joilla on perusteltu taloudellisten resurssien puute;

muodostamaan rahoitusvarauksia pakollisen sairausvakuutuksen toiminnan kestävyyden varmistamiseksi, mukaan lukien normalisoitu vakuutusreservi kahden kuukauden rahoituksen suuruisena alueellisten ohjelmien määrälle (nyt varaus on pudonnut puoleen kuukausimäärästä);

toteuttaa pakollisen sairausvakuutuksen rahoitusehtojen yhdenmukaistaminen kaupunkien ja alueiden alueilla;

kehittää ja hyväksyä kansalaisten pakollista sairausvakuutusta koskevat säännöt kyseisellä alueella;

järjestää tietopankki kaikille vakuutuksenantajille ja valvoa vakuutusmaksujen laskenta- ja maksumenettelyä;

osallistua lääketieteellisten palvelujen maksutariffien kehittämiseen;

olla vuorovaikutuksessa liittovaltion ja muiden alueellisten rahastojen kanssa.

TFOMS-toimintaa ohjaavat myös hallitus ja johtokunta. Hallituksen puheenjohtajan valitsee hallitus ja toiminnanjohtajan nimittää kunta.

Tehtävänsä suorittamiseksi TFOMS luo sivuliikkeitä kaupunkeihin ja alueisiin. Sivuliikkeet hoitavat TFOMS:n tehtäviä vakuutusmaksujen perimisessä ja vakuutuslääketieteellisten organisaatioiden rahoittamisessa. Jos tietyllä alueella ei ole vakuutuslääketieteellisiä organisaatioita, sivuliikkeet voivat suorittaa kansalaisten CHI:n itse, ts. ja kerätä vakuutusmaksuja ja tehdä tilityksiä hoitolaitosten kanssa.

Pakollisen sairausvakuutuksen täytäntöönpanon 3. tasoa edustavat sairausvakuutusorganisaatiot. Heille on lain mukaan annettu suora vakuutuksenantajan rooli. HMO:t saavat TFOMS:lta taloudellista tukea CHI:n toteuttamiseen asukaskohtaisten standardien mukaisesti, riippuen niiden vakuutetun väestön ikä- ja sukupuolirakenteen koosta, ja suorittavat vakuutusmaksuja maksuna vakuutetuille tarjotuista sairaanhoitopalveluista. kansalaiset.

Pakollisen sairausvakuutuksen tarjoavia lääketieteellisiä organisaatioita koskevan vakuutusasetuksen mukaan HMO:na voi toimia minkä tahansa Venäjän lain mukaisen omistus- ja organisaatiomuodon mukainen oikeushenkilö, jolla on vakuutusvalvontaosaston myöntämä lupa pakollisen sairausvakuutuksen harjoittamiseen.

Yhteisjärjestöillä on oikeus samanaikaisesti toteuttaa kansalaisten pakollisia ja vapaaehtoisia vakuutuksia, mutta niillä ei ole oikeutta harjoittaa muuntyyppistä vakuutustoimintaa. Samanaikaisesti pakollisen ja vapaaehtoisen vakuutuksen taloudelliset varat kirjataan HMO:lle erikseen. HMO:illa ei ole oikeutta käyttää niille siirrettyjä varoja MHI:n toteuttamiseen kaupallisiin tarkoituksiin.

HMO:t rakentavat vakuutustoimintansa sopimusperusteisesti ja tekevät neljä sopimusryhmää:

1. Vakuutussopimukset yritysten, järjestöjen, muiden yritysten ja paikallishallinnon kanssa. Tällaisten sopimusten mukaan tässä HMO:ssa määrätään vakuutettujen henkilöiden määrä.

2. Sopimukset TFOMS:n kanssa väestön pakollisen sairausvakuutuksen rahoittamisesta vakuutettujen lukumäärän ja luokkien mukaan. Rahoitus tapahtuu eriytetyn keskimääräisen asukaskohtaisen standardin mukaan, joka heijastaa alueellisen CHI-ohjelman kustannuksia asukasta kohden sekä vakuutetun sukupuoli- ja ikärakennetta.

3. Sopimukset hoitolaitosten kanssa tämän HMO:n vakuutetuille kansalaisille tarjottujen palvelujen maksamisesta.

4. Yksittäiset MHI-sopimukset kansalaisten kanssa, ts. pakolliset sairausvakuutukset, joiden mukaan ilmaista sairaanhoitoa tarjotaan alueellisen pakollisen sairausvakuutusohjelman puitteissa.

Kaikki pakollisen sairausvakuutuksen järjestelmän väliset suhteet säännellään pakollisen sairausvakuutuksen alueellisten sääntöjen perusteella, joiden on oltava 1.12.93 päivättyjen pakollisen sairausvakuutuksen mallisääntöjen mukaisia, jotka on hyväksytty liittovaltion pakollisen sairausvakuutuksen rahaston kanssa ja jotka on sovittu Rosstrahnadzor.

Näin ollen yhteisen markkinajärjestelyn toiminta edustaa viimeistä vaihetta MLA-määräysten täytäntöönpanossa. Sen päätehtävänä on vakuutustapahtumien maksaminen. Tässä suhteessa SMO:n päätehtävät ovat:

osallistuminen lääketieteellisten laitosten valintaan ja akkreditointiin;

vakuutetulle tarjottujen lääketieteellisten palvelujen maksaminen;

tarjottujen sairaanhoitopalvelujen määrän ja laadun seuranta, mukaan lukien korvausvaatimusten ja kanteiden nostaminen lääketieteellisiä laitoksia vastaan pakollisen sairausvakuutuksen ehtojen rikkomisesta tai vakuutetulle vahingon aiheuttamisesta;

vakuutusrahastojen muodostaminen: hoitopalveluiden maksuvaraus, ennaltaehkäisevien toimenpiteiden rahoitusvaraus ja vararahasto;

väliaikaisesti vapaan käteisen sijoittaminen pankkitalletuksiin ja valtion arvopapereihin.

Valueellisen rahaston kuukausittain siirtämien varojen määrä terveydenhoitopalveluiden maksamiseen vakuutetulle määräytyy tämän organisaation vakuutettujen lukumäärän ja keskimääräisen asukasta kohden lasketun rahoitusstandardin (Nf) perusteella, joka on laskettu hyväksytyllä tavalla. Liittovaltion pakollinen sairausvakuutusrahasto ja sovittu Venäjän federaation terveysministeriön ja Venäjän federaation valtiovarainministeriön kanssa.

1) Keskimääräinen asukaskohtainen rahoitusstandardi Nf määritellään rahaston kuukauden aikana keräämien varojen määrän osamääränä, josta on vähennetty normalisoidun vakuutusreservin täydentämiseksi tehdyt vähennykset (sen enimmäisarvo on kaksi kertaa edellisen sairaanhoidon kustannukset). kuukausi) ja liiketoiminnan kustannukset väestöalueen mukaan. Jos rahastolla on lisävaroja, Nf kerrotaan indeksointikertoimella (Kin), jonka rahasto on sopinut toimeenpanoviranomaisten, vakuutuslääketieteen järjestöjen ja lääketieteellisten ammattiliittojen kanssa.

2) Rahaston sivukonttoreiden eriytetty keskimääräinen asukaskohtainen standardi (Nfd), jota käytetään pakollisen sairausvakuutusrahaston tasaamiseen alueella, lasketaan tulona Kin * Nf * Kpz, jossa Kpz on aikaisempien kustannusten kerroin määritettynä. suhteellisissa yksiköissä toimialalle kolmen viime vuoden ajalta osoitettujen terveysbudjettien toteutumista koskevien taloudellisten selvitysten perusteella.

3) Vakurahoituksen eriytetty keskimääräinen asukaskohtainen standardi (Nsd) lasketaan tulona Nfd * Kpv, jossa Kpv on organisaation vakuutetun ehdon keskimääräinen sukupuoli- ja ikäkustannuskerroin, joka määräytyy kunkin sukupuolen ja ikäryhmän kustannuskerroin suhteessa viitearvoon (vakuutettu pääsääntöisesti 20 - 25-vuotiaana) sekä kunkin sukupuolen ja ikäryhmän osuus vakuutetuista.

Tällä hetkellä lääketieteellisten palveluiden maksamiseen käytetään useita tapoja. Maksaaksesi hoidon sairaaloissa:

kustannusarvion mukainen maksu (rahoitettu 11,2 % sairaaloista vuoden 1996 alussa);

hoidetun potilaan keskimääräiset kustannukset (7,5 %);

hoidetulle potilaalle kliinisten ja tilastollisten ryhmien (CGS) tai lääketieteellisten ja taloudellisten standardien (MES) mukaan (50,4 %);

yöpymispäivien määrä (29,4 %);

yhdistetty maksutapa (1,5 %).

Poliklinikoiden hoidosta maksavat:

kustannusarvioiden mukaan (20,3 % poliklinikoista);

keskimääräisen asukaskohtaisen standardin mukaan (16,6 %);

tietyt palvelut (29,5 %);

hoidetulle potilaalle (27,6 %);

yhdistetty maksutapa (6 %)

Yllä oleva CHI:n toimintamekanismi kuvastaa järjestelmän organisoinnin ja rahoituksen periaatteita, jotka on määritelty kansalaisten sairausvakuutusta koskevassa lainsäädännössä.

Pakollisen sairausvakuutuksen käyttöönoton käytäntö Venäjän federaation muodostavissa yksiköissä osoittaa kuitenkin, että tällä hetkellä toimivat pakollisen sairausvakuutuksen alueelliset järjestelmät eivät täysin täytä lainsäädännön vaatimuksia. Tähän mennessä on olemassa neljä vaihtoehtoa CHI:n järjestämiseen Venäjän federaation eri aiheissa.

Ensimmäinen vaihtoehto vastaa periaatteessa lainsäädäntöperustaa ja ottaa täysin huomioon valtion politiikan täytäntöönpanon periaatteet MS-tautien alalla. Tämän vaihtoehdon mukaan kaikki vaadittavat aineet toimivat MHI-järjestelmässä. Vakuutuksenantajien (yritysten ja toimeenpanoviranomaisten) varat hyvitetään TFOMS-tilille. Rahasto kerää kerätyt varat ja, tehdessään sopimuksia CMO:iden kanssa, siirtää näille organisaatioille niille kuuluvat osuudet CHI:n rahoittamiseen. HMO:t työskentelevät suoraan lääketieteellisten laitosten ja yleisön kanssa. Suurimmat ongelmat tällaisessa pakollisen sairausvakuutuksen järjestämisessä syntyvät, kun tehdään sopimuksia väestön vakuuttamisesta. Lainsäädäntö sisältää kaksi periaatetta tällaisten sopimusten tekemiselle: joko paikallishallinnon tai työnantajien kanssa. Valitettavasti tällä hetkellä suoraan työnantajien ja HMO:n välisten teollisuusvakuutussopimusten solmimista ei ole jaettu asianmukaisesti. Pohjimmiltaan paikallishallinnon edustajat ovat mukana vakuutussopimusten tekemisessä, mikä poistaa pääasialliset vakuutusmaksujen maksajat - työnantajat pakollisen sairausvakuutuksen täytäntöönpanon ja työntekijöiden hoitolaitosten valinnan valvonnasta. Ensimmäisen vaihtoehdon mukaan pakolliset sairausvakuutusjärjestelmät toimivat 19 Venäjän federaation muodostamassa yksikössä, jotka kattavat yli 30 prosenttia väestöstä: Moskovan, Pietarin, Volgogradin, Moskovan, Kaliningradin, Novosibirskin, Kemerovon alueet, Stavropolin alue ja jotkut muut.

Toinen vaihtoehto on yhdistetty CHI-järjestelmä. Tämä tarkoittaa, että kansalaisten vakuuttamista (vakuutusten myöntäminen ja lääketieteellisten laitosten rahoitus) hoitavat paitsi HMO:t, myös TFOMS-konttorit. Tämä on yleisin CHI:n järjestämisjärjestelmä, joka kattaa 36 Venäjän federaation muodostavaa yksikköä eli 44,8% väestöstä.

Kolmannelle vaihtoehdolle on ominaista yhteisten markkinajärjestelyjen täydellinen puuttuminen pakollisesta sairausvakuutusjärjestelmästä. Heidän toiminnot siirtyivät TFOMS:lle ja niiden sivuliikkeet. Tällainen CHI-organisaatio on kehitetty 17 Venäjän federaation subjektissa ja se kattaa 15% väestöstä. Monet asiantuntijat ovat ehdottaneet kaikkien CHI:n toimintojen TFOMS:n suorittamista CHI:n mahdollisen uudistuksen pääperiaatteeksi. Tällä hetkellä lääketieteen alalla ei kuitenkaan ole tapahtunut merkittäviä parannuksia näissä aiheissa. Päinvastoin, tällainen CHI:n organisaatio liittyy alueen heikkoon sosioekonomiseen kehitykseen.

Neljännelle vaihtoehdolle on ominaista se, että alueilla ei periaatteessa ole pakollista sairausvakuutusta sellaisenaan. Näissä Venäjän federaation muodostavissa yksiköissä pakollinen sairausvakuutus suoritetaan vain työssäkäyvän väestön vakuutusmaksujen perimiseksi. Paikalliset terveysviranomaiset hallinnoivat kerättyjä varoja ja rahoittavat suoraan hoitolaitoksia. Tämä tilanne on tyypillinen 17 alueelle ja kattaa 9,2 prosenttia maan väestöstä: Pohjois-Kaukasuksen tasavallat, Itä-Siperian alue, Smolenskin, Kirovin, Nižni Novgorodin alueet jne.

Vapaaehtoinen sairausvakuutus (VMI).

VHI on samanlainen kuin pakollinen ja tavoittelee samaa sosiaalista päämäärää - taata kansalaisille sairaanhoidon saaminen vakuutusrahoituksen kautta. Tämä yhteinen tavoite saavutetaan kuitenkin molemmilla järjestelmillä eri tavoin.

Ensinnäkin VHI, toisin kuin CHI, ei ole sosiaalinen, vaan kaupallinen vakuutusala. VHI kuuluu henki- ja tapaturmavakuutuksen ohella henkilövakuutuksen alaan.

Toiseksi tämä on pääsääntöisesti lisäys pakolliseen sairausvakuutusjärjestelmään, joka tarjoaa kansalaisille mahdollisuuden saada sairaanhoitopalveluita, jotka ylittävät pakollisten sairausvakuutusohjelmien mukaiset tai valtion budjettilääketieteen puitteissa taatut.

Kolmanneksi, vaikka molemmat järjestelmät ovat vakuutuksia, pakollisessa sairausvakuutuksessa käytetään vakuutussolidaarisuuden periaatetta ja VMI:ssä vakuutusvastaavuuden periaatetta. VHI-sopimuksen mukaan vakuutettu saa sen tyyppisiä sairaanhoitopalveluja ja siinä määrin, josta vakuutusmaksu on maksettu.

Neljänneksi osallistuminen VHI-ohjelmiin ei ole valtion sääntelemä ja täyttää jokaisen yksittäisen kansalaisen tai ammattitiimin tarpeet ja kyvyt.

Vapaaehtoinen yksityinen sairausvakuutus on läsnä enemmän tai vähemmän lähes kaikissa maissa ja on johtavassa asemassa kansallisilla vakuutusmarkkinoilla. Tämä selittyy sillä, että lääketieteen kehittämiseen osoitetut valtion tai pakollisten vakuutusten rahoitusvarat eivät tällä hetkellä riitä tarjoamaan väestölle lääketieteellistä hoitoa nykyaikaisimpien lääketieteellisten standardien tasolla.

Taloudellisesta näkökulmasta VHI on mekanismi, jolla korvataan kansalaisille sairauden tai tapaturman alkamisesta aiheutuneet kulut ja menetykset.

Maailmanlaajuisten standardien mukaan MS kattaa kaksi taudista aiheutuvaa riskiryhmää:

terveyden palauttamiseen, kuntoutukseen ja hoitoon liittyvien lääketieteellisten palvelujen kustannukset;

työtulon menetys, joka johtuu kyvyttömyydestä harjoittaa ammattitoimintaa sekä sairauden aikana että sen jälkeen työkyvyttömyyden alkaessa.

Sairauskulujen vakuutusturvassa vakuutuksenantaja korvaa hoidon toteuttamiseen ja työkyvyn palauttamiseen liittyvät todelliset kustannukset. Sairauskuluvakuutus on siis vahinkovakuutus ja suojaa asiakkaan tilaa äkillisiltä kustannuksilta.

Ansionmenetysvakuutusturvan sattuessa vakuutuksenantaja maksaa vakuutetulle rahallisen korvauksen sairauspäivältä. Korvauksen suuruus ja sen maksamisen alkamispäivä sovitaan sopimuksessa ja riippuvat vakuutetun saamista tuloista ja työlainsäädännön tai voimassa olevan sosiaalivakuutusjärjestelmän säädetystä päivästä, johon asti vakuutetun ansionmenetys tapahtuu. sairaus on joko työnantajan korvaama tai sairausvakuutuksen pakollinen. Näin ollen ansiotulon menetysvakuutus on summavakuutus. Se suojaa vakuutetun henkilökohtaisia tuloja samalla tavalla kuin henkivakuutus.

Venäjällä VHI eroaa ulkomailla käyttöön otetusta vakuutusturvan puutteesta, joka liittyy sairauden seurauksena menetykseen.

Venäjän federaation laissa "Venäjän federaation kansalaisten sairausvakuutuksesta" määritellään MC:n kohteeksi "vakuutusriski, joka liittyy sairaanhoidon kustannuksiin vakuutustapahtuman sattuessa". Samaan aikaan laissa todetaan, että VMI "tarjoaa kansalaisille ylimääräisiä lääketieteellisiä ja muita palveluita, jotka ylittävät pakollisten sairausvakuutusohjelmien tarjoamat palvelut".

Venäjän federaation vakuutustoiminnan lisensoinnin osalta Venäjän federaation Rosstrakhnadzor määritteli käsitteen ja määritteli MC:n vain "joukko vakuutustyyppejä, jotka edellyttävät vakuutuksenantajan velvollisuutta suorittaa vakuutusmaksuja osittaisen tai täyden korvauksena lisäkuluista vakuutetuista, jotka aiheutuvat siitä, että vakuutettu hakee sairaanhoitolaitoksilta sairaanhoitopalveluja, jotka sisältyvät MS-ohjelmaan.

Se, että kotimaisessa jäsenvaltiossa ei ole tulonmenetysvakuutusta, johtuu kahdesta tekijästä. Ensinnäkin Venäjällä työtulon menetys sairauden aikana kompensoi sosiaalivakuutusta, joka viime aikoihin asti ulottui koko työssäkäyvään väestöön. Toiseksi, kun jäsenvaltioiden organisaatiota sääntelevät säädökset hyväksyttiin, mahdollisilla kuluttajilla ei ollut tarvetta tällaisille takuille, eikä kotimaisilla vakuutuksenantajilla ollut riittävää taloudellista ja vakuutusmatemaattista perustaa asiaa koskeville ehdotuksille.

AT nykyaikaiset olosuhteet VHI:n täydentäminen ansionmenetysvakuutuksella on yhä tärkeämpää, kun pakollisen sosiaalivakuutuksen piiriin kuulumattomien yksityisyrittäjien ja freelance-työntekijöiden määrä, jotka menettävät henkilökohtaiset tulonsa sairauden vuoksi, kasvaa. Lisäksi vakavia työtulon menetyksiä havaitaan osa-aikatyöntekijöillä, joille sosiaalivakuutuksen puitteissa menetetty tulonmenetys korvataan vain päätyöpaikalla, jolloin lisäansiot jää ilman korvausta.

Taloudelliset edellytykset VMI:n syntymiselle ovat seuraavat tosiasiat:

Ensinnäkin VMI ilmestyy ja kehittyy menestyksekkäästi siellä, missä ja milloin lääketieteellisistä palveluista on maksettava. Jos sairaanhoito on maksutonta ja täysin valtion tai CHI-järjestelmän rahoittamaa, lisäsairausvakuutusta ei tarvita.

toiseksi sairausriskin puhkeamisen jaksotus henkilön elinkaaren aikana mahdollistaa tämän riskin liittämisen vakuutettujen riskien määrään tasaamalla sen seuraukset suurille väestöryhmille. Sairauden riski koskee todella jokaista ihmistä, mutta samalla on paljastunut vakaa tilastollinen malli, jonka avulla on mahdollista jakaa ihmisen elämä neljään taudin puhkeamistaajuutta kuvaavaan ajanjaksoon:

1) syntymästä 15 vuoden ikään - lapsuussairauksien aika, jolle on ominaista melko korkea sairastuvuus:

2) 15 - 40 - stabiilisuusjakso, jolle on ominaista alhaisin esiintyvyys:

3) 40 - 60 vuotta - riskin asteittaisen lisääntymisen ajanjakso;

4) 60 vuoden kuluttua - korkeimman sairastumisriskin ajanjakso.

Tällainen riskin dynamiikka mahdollisti sen jakautumisen tasaisesti yhteiskunnassa eri ikäryhmien vakuutusmaksuja käyttävien vakuutusten avulla.

Kolmanneksi VHI:n tarve ei suoraan riipu siitä, missä määrin sairausriski on katettu pakollisilla MI-järjestelmillä.

Neljänneksi yksityisen sairausvakuutuksen kysyntä määräytyy monissa tapauksissa halusta saada takuun paitsi hoidosta myös korkeatasoista palvelua hoitolaitoksessa (yksityinen huone, sairaanhoitaja, johtavien asiantuntijoiden hoito ja jotkut muut palvelut ).

Viidenneksi VHI:n tarve tulee erittäin tärkeäksi matkustettaessa ulkomaille, erityisesti maihin, joissa viisumia ei voi saada ilman sairausvakuutusta matkan ajaksi.

Venäjän federaation laissa "Venäjän federaation kansalaisten sairausvakuutuksista" sairausvakuutuksen päätavoite on muotoiltu seuraavasti: "..takaa kansalaisille vakuutustapahtuman sattuessa sairaanhoidon saaminen kertyneiden varojen kustannuksella ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden rahoittamiseen."

Yleisten tavoitteiden perusteella voidaan erottaa useita erityistehtäviä.

Sosiaaliset tehtävät:

kansanterveyden suojelu;

väestön lisääntymisen varmistaminen;

sairaanhoitoalan kehitystä.

Taloudelliset tehtävät:

terveydenhuollon rahoitus, sen aineellisen pohjan parantaminen;

kansalaisten ja heidän perheidensä tulojen suojelu;

sairaanhoitopalvelujen maksamiseen käytettyjen varojen uudelleenjako eri väestöryhmien kesken.

VHI:n sosiaalinen ja taloudellinen merkitys piilee siinä, että se täydentää sosiaaliturvan ja sosiaalivakuutuksen puitteissa tarjottavia takuita nykyaikaisissa olosuhteissa mahdollisimman korkealle tasolle. Tämä koskee ensisijaisesti kalliita hoito- ja diagnostiikkatyyppejä; uusimpien lääketieteellisten teknologioiden soveltaminen; mukavien olosuhteiden tarjoaminen hoidolle; sellaisten hoitomuotojen toteuttaminen, jotka sisältyvät elintärkeitä käyttöaiheita koskevan lääketieteellisen hoidon piiriin.

Venäjän federaatiossa VMI-järjestelmässä vallitsevat tällä hetkellä kollektiiviset vakuutukset työnantajien kustannuksella. Tätä helpottavat riittävän suotuisat taloudelliset ja oikeudelliset olosuhteet, jotta yrityksen taloudelliset resurssit voivat maksaa työntekijöidensä sairausvakuutuksen.

Ensinnäkin, kuten joidenkin muidenkin vakuutusten osalta, yritys voi katsoa VHI:n vakuutusmaksut tuotantokustannuksiksi 1 prosentin bruttoliikevaihdosta.

Toiseksi yrityksen työntekijöille maksamien vakuutusmaksujen määriä, jotka on tehty vähintään vuoden ajaksi tehtyjen VHI-sopimusten perusteella, ei veroteta budjetin ulkopuolisiin rahastoihin suoritettavista maksuista.

Kolmanneksi työnantajien työntekijöilleen maksamat VHI:n vakuutusmaksut eivät ole tuloveron alaisia osana työntekijöiden vuosituloja.

Neljänneksi yrityksen työntekijöidensä hyväksi tekemien VHI-sopimusten perusteella vakuutettujen sairauskulujen korvauksia ei sisällytetä verotettavaan kokonaistuloon.

DMS:n päätyypit. VHI-tyypit erotetaan taudin puhkeamisen seurauksista, sekä taloudellisista että lääketieteellisistä ja kuntoutusluonteisista; vakuutusturvan määrä; vakuutusmaksun tyyppi; CHI-järjestelmän täydennysaste.

Henkilölle aiheutuvien taloudellisten seurausten mukaan vakuutuksia on kahdenlaisia:

hoitoon liittyvien kustannusten vakuuttaminen, terveyden palauttaminen;

vakuutus sairauden alkamiseen liittyvän tulonmenetyksen varalta.

Lääketieteellisten ja kuntoutusseurausten mukaan vakuutustyypit erotellaan tarvittavan hoidon tyypin ja menetelmien mukaan. Yleensä erotellaan seuraavat sairauskuluvakuutukset:

avohoitoon ja perhelääkäriin;

sairaalahoitoa varten;

hammashoitoon;

sairauksien erikoisdiagnostiikkaan;

lääkkeiden ostoon;

vierailla erikoislääkäreiden luona;

proteeseihin;

silmälasien, piilolinssien ostoon;

raskauteen ja synnytykseen liittyvistä kustannuksista;

palvelukustannuksia varten;

potilaan hoitokuluihin.

Tietysti jokainen yksittäinen vakuutusyhtiö laajentaa tai kaventaa takuuvalikoimaa sen mukaan, minkä VMI-ohjelmien kanssa se haluaa työskennellä. Siksi on tapana erottaa tärkeimmät sairausvakuutustyypit ja lisätyypit (vaihtoehdot).

Ensin mainittuihin sisältyy vakuutus avo- ja laitossairaanhoidon kuluja varten. Näillä takuilla korvataan elämän syistä välttämättömän perussairaanhoidon kustannukset.

Toiseen ryhmään kuuluvat vakuutukset, jotka kattavat niihin liittyvien palvelujen tai erikoissairaanhoidon (hammaslääketiede, synnytys, proteesit, kylpylähoidot ja jotkut muut) kulut.

Vakuutussuojan määrästä riippuen on:

täysi sairauskuluvakuutus;

sairauskulujen osittainen vakuutus;

vakuutuskustannukset vain yhden riskin osalta.

Kattava sairausvakuutus takaa sekä avo- että laitoshoidon kustannusten kattavuuden. Toisin kuin täysvakuutuksissa, osavakuutus kattaa joko avo- tai laitoshoidon tai erikoishoidon kulut vakuutetun valinnan mukaan.

Käytettyjen vakuutusmaksujen mukaan sairausvakuutus luokitellaan seuraavasti:

täydellä (yhdistetyllä) tariffilla;

hintaan vakuutetun omalla osuudella;

korkotasolla vakuutuksenantajan vastuurajan mukaan;

dynaamisilla nopeuksilla.

Täysihintainen vakuutus tarkoittaa, että vakuutettu maksaa vakuutusmaksun, jolla taataan kaikkien avo- ja/tai laitoshoidon kustannusten kattaminen, mukaan lukien valituista vaihtoehdoista maksettava lisämaksu.

Vakuutetun oman osallistumisen periaatteeseen perustuva vakuutus merkitsee omavastuuta riippuen siitä, mitkä sairauskulut korvataan joko sopimuksessa sovitusta määrästä alkaen tai vakuutettu maksaa kussakin vakuutustapahtumassa itsenäisesti hoitokuluista sen osan, josta on sovittu vakuutuksenantaja.

Vastuurajoitetuilla hinnoilla vakuutuksenantaja voi rajoittaa osallistumisensa vakuutetun sairauskulujen kattamiseen määrään, josta vakuutettu pystyy maksamaan vakuutusmaksun ja joka vastaa hänen tarpeitaan. Vastuuraja voidaan asettaa kahdella tavalla:

1) sovitaan vuoden vakuutusturvan määrä, jonka puitteissa vakuutuksenantaja maksaa vakuutetun sairauskulut;

2) tietyntyyppisten lääketieteellisten palvelujen kattavuuden määrälle asetetaan rajoituksia;

3) määritetään vakuutuksenantajan osuus vakuutuksenottajan sairauskulujen kattamisesta.

Sen mukaan, onko samalle riskille määrätty kahden tyyppinen sairausvakuutus - pakollinen ja vapaaehtoinen, voimme erottaa:

ylimääräinen yksityinen sairausvakuutus;

riippumaton yksityinen sairausvakuutus.

Koska suurin osa väestöstä kuuluu tiettyjen CHI-järjestelmien piiriin monissa maissa, vakuutusyhtiöt ovat kehittäneet sellaisia VHI-tyyppejä, joiden avulla CHI:hen osallistuvat kansalaiset voivat kattaa kokonaan CHI-ohjelmasta osittain maksettujen lääketieteellisten palvelujen kustannukset, tai parantaakseen sairaanhoitonsa edellytyksiä pakollisen sairausvakuutuksen piirissä. Vapaaehtoinen lisäsairausvakuutus kattaa kalliit leikkaukset, johtavien erikoislääkäreiden houkuttelemisen, sairaalan ja lääkärin valinnan, mukavien hoitoolosuhteiden luomisen, hoidon ja eräät muut.

Riippumattomaan sairaanhoitoon kuuluu sairausvakuutus: kansalaisille, jotka eivät ole mukana pakollisessa sairausvakuutuksessa; tietyt erityiskohtelun saaneet väestöryhmät (lapset, naiset ja jotkut muut); hoitoon yksityisillä klinikoilla ja yksityislääkäreillä; sairausvakuutuksen hankkiminen ulkomaille matkustettaessa.

Päivärahavakuutus, joka kattaa sairauden aiheuttaman tulonmenetyksen, on vakuutusyhtiöiden tarjoama kolmessa eri vaihtoehdossa:

päivärahavakuutus sairaalassa oleskelun aikana;

sairauspäivän päivittäisten maksujen vakuutus;

päivärahavakuutus hoidon tarpeessa oleville päiville.

Venäjällä sairausvakuutuksen päivittäisiä maksuja ei ole vakuutettu.

Säännöt ja ohjelmat VMI.

VHI:n kohteena ovat vakuutetun sairauden tai tapaturman yhteydessä aiheutuvat lääketieteellisesti välttämättömät sairaanhoidon kustannukset. Nykyaikaisen lääketieteen kykyjen ja asiakkaiden tarpeiden perusteella vakuutusorganisaatiot kehittävät vakuutussääntöjä ja tarkentavat niitä kokoamalla erilaisia VHI-ohjelmia.

VHI:n säännöt sisältävät yleiset vakuutusehdot:

vakuutuskohteen, vakuutustapahtuman, vakuutussumman määrittäminen;

vakuutussopimuksen tekemis- ja ylläpitomenettely;

vakuutuskorvauksen maksuehdot;

luettelo tavallisista vakuutusturvan poikkeuksista.

VHI:n kohteena on yleensä ilmaistu sairauskulujen riski vakuutetulle.

VHI:ssä vakuutustapahtumalla ymmärretään vakuutetun vetoomus hoitolaitokseen (lääkäriin) sairaanhoitoapua varten. Vakuutustapahtuma katsotaan ratkaistuksi, kun jatkohoidon tarve lääketieteellisistä syistä poistuu. VHI:n sääntöjen mukaisten vakuutustapahtumien lukumäärä voi olla rajoittamaton.

VHI:n vakuutusturva määräytyy:

1) joko kiinteä vakuutussumma, jonka puitteissa maksetaan vakuutetun erityisten sairauskulujen vuosimäärä;

2) joko luettelo tapauksista, joissa hoidon täysi maksu taataan;

3) tai luettelo sairauskuluista, joissa vakuutuksenantajan vastuuraja on kustakin lajista.

Täysi VHI-turva takaa seuraavien kulujen maksamisen.

Avohoitoon liittyvät kustannukset:

lääketieteellinen apu (lääkärikäynti, tutkimukset, erikoislääkärien konsultaatiot, leikkausten suorittaminen avohoidossa);

laboratoriotutkimukset ja diagnostiikka;

lääkkeet;

erilaiset lääketieteelliset välineet (fysioterapia, hieronta, optiikka, proteesit, sydämen stimulaation analysointilaitteet, pyörätuolit jne.).

Sairaalahoitoon liittyvät kustannukset:

sairaanhoito, mukaan lukien leikkaukset;

toimitus klinikalle;

diagnostiset kustannukset;

lääkkeitä ja muita lääkkeitä.

Hammashoitopalvelujen hinta.

Vakuutussuojan määritelmä sisältää myös ehdot sopimuksen sisällön laajentamiselle vakuutettuun. Ne sisältävät yleensä takuut muuntyyppisistä sairaanhoitokuluista ja ehtoja muiden tariffivaiheiden soveltamiselle.

VHI-vakuutuksen säännöissä on, kuten muissakin vakuutusmuodoissa, vakiojoukko vakuutusturvan poikkeuksia. Vakuutuksenantaja ei suorita vakuutusmaksua, jos:

1) tauti on seurausta sotilasoperaatioista tai asepalveluksesta aiheutuneesta onnettomuudesta;

2) sairaus on syntynyt vakuutetun tahallisen toiminnan seurauksena;

3) hoito on suoritettu virallisen lääketieteen tunnustamattomilla menetelmillä tai klinikoilla, joilla ei ole virallista akkreditointia tai lupaa.

Jos VHI-säännöt sisältävät vakuutuksenantajan tarjoaman sairausvakuutuksen tärkeimmät taloudelliset ja oikeudelliset näkökohdat, VHI-ohjelmat sisältävät:

luettelo vakuutusturvaan sisältyvistä lääketieteellisistä palveluista;

vakuutussummat, joiden puitteissa vakuutussopimus voidaan tehdä;

vakuutuksenantajan vastuun rajat tietyntyyppisten lääketieteellisten palvelujen osalta;

vaihtoehdot, jotka osoittavat lisävakuutusmaksun suuruuden;

vakuutusmaksujen asteikko, joka vastaa ehdotettujen vakuutussummien suuruutta;

luettelo tätä ohjelmaa palvelevista lääketieteellisistä laitoksista;

vakuutuskausi.

VHI-sopimuksen tekemisen ja ylläpitämisen menettely.

VHI-vakuutussopimuksen solmimis- ja ylläpitomenettelyllä on yleisiä ja erityispiirteitä muihin vahinko- ja määrävakuutussopimuksiin verrattuna.

Kuten mikä tahansa vakuutussopimus, se alkaa vakuutetun jättämällä vakuutushakemuksen. Hakemuksen voi tehdä vakuutetulle itselleen, hänen perheenjäsenilleen tai kollektiivisessa vakuutuksessa työntekijöille.

Vakuutuksenottaja ilmoittaa hakemuksessa seuraavat tiedot: ikä, sukupuoli, siviilisääty, ammatti, asuinpaikka, terveydentila hakemuksen täyttöhetkellä, kroonisten sairauksien olemassaolo, vammat, fyysiset oireet, luettelo menneitä sairauksia. Korkeatakuusopimuksissa vakuutuksenantaja voi pyytää hakemuksessa ilmoittamaan perinnöllisten sairauksien esiintymisen, vanhempien elinajanodotteen, peruslaboratoriotutkimusten tiedot, alttiuden tiettyihin sairauksiin sekä vaatia lisälääkärintarkastuksen. tai toimita otteita sairaushistoriasta. Työehtovakuutussopimuksia tehtäessä ei vaadita tietoja mahdollisten vakuutettujen terveydentilasta. Koska suurelle ihmisjoukolle tehdään lisäriskitasaus, tämä mahdollistaa sen, että vakuutuksenantaja ei voi tehdä yksilöllistä riskiarviointia ja säästää toimintakuluissa tehdä kollektiivisia sairausvakuutussopimuksia alennettuun hintaan.

Hakemuksen saatuaan vakuutuksenantaja voi:

hyväksyä vakuutusriskin normaaleissa olosuhteissa tietyn iän ja sukupuolen osalta;

hyväksyä erityisehdoissa, ts. korkeammalla tai rajoitetulla vastuulla tiettyjen sairauksien yhteydessä;

kieltäytyä vakuutuksesta.

Hakemusta jätettäessä ilmoitetaan vakuutussopimuksen voimassaoloaika. VHI-sopimus voidaan tehdä:

tietyksi ajaksi - niin kauan kuin vakuutuksenottajan intressissä on jatkaa sopimusta, edellyttäen, että vakuutusmaksu säännöllisesti maksetaan;

tietyn ajan - yhdestä vuodesta 10 vuoteen;

tietyksi lyhytaikaiseksi ajaksi - ulkomaanmatkan ajaksi.

Sairausvakuutuksen ja muiden kaupallisten vakuutusten vakuutusmaksujen laskenta perustuu vastaavuusperiaatteeseen.

VHI:n vakuutusmaksun suuruus voidaan laskea seuraavalla menetelmällä.

1. Nettomaksun ensimmäinen (pysyvä) osa:

C n1 = C n1p + C n1st + C n1sp, jossa C n1p, st, cn ovat keskimääräiset kustannukset vakuutettua kohden hakeutuessaan sairaanhoitoon poliklinikalle, sairaalaan ja erikoissairaanhoitolaitokseen VHI-ohjelman puitteissa. harkitaan sopimuksen voimassaoloaikana.

Jokainen nettomaksun vakiokomponentti lasketaan kaavalla:

C n1 = summa (Q i * C p i), jossa i = (1; M), M - VHI-ohjelman mukaisten vakuutustapahtumien (tautien) määrä; Q i - matemaattinen odotus soittojen määrästä asianomaisiin hoitolaitoksiin yhtä vakuutettua kohden i:nnen tyypin vakuutustapahtumissa sopimuksen voimassaoloaikana; C p i - i:nnen tyyppisten vakuutustapahtumien hoito- ja palvelupalveluiden kustannukset.

Suurelle (usalle tuhannelle) vakuutetulle henkilökunnalle Q i -arvot voidaan ottaa jokaisella alueella vuosittain julkaistavista tilastotietokirjoista, joissa on terveysviranomaisten ja -laitosten toiminnan pääindikaattorit, jotka tarjoavat relevanttia tietoa 1000 henkilöä kohti. Pienille vakuutettujen ryhmille Q i:n arvot on tarkoituksenmukaista arvioida asiantuntijan keinoin vakuutusyhtiön luotettavan lääkärin suorittaman vakuutettujen alustavan lääkärintarkastuksen tietojen perusteella.

Lääkäri- ja palvelupalvelujen tarjoamisen kustannukset hyväksytään hoitolaitosten kanssa tehtyjen tariffisopimusten (sopimusten) perusteella.

2. Nettomaksun toinen (riski)komponentti ottaen huomioon sairaanhoitoon hakeutuvien lukumäärän vuotuiset vaihtelut:

C n2 \u003d r * C p * S (summa Q i), jossa i \u003d (1; M); r on variaatiokerroin, joka on otettu riippuen Q i:n muutoksen stabiilisuudesta edellisen 5-10 vuoden aikana. Riittävällä tarkkuudella harjoittelua varten on suositeltavaa ottaa r = 1 ... 2; S(summa Q i) - tarkasteltavana olevan VHI-ohjelman vakuutustapahtumien kokonaismäärän keskihajonta edelliseltä 5-10 vuoden ajalta; C p i - lääkintä- ja palvelujen tarjoamisen kustannukset vakuutustapahtumien tyypeittäin keskiarvona:

C l \u003d (summa (Q i * C p i)) / summa (Q i), missä i \u003d (1; M).

3. Vakuutuksen kokonaiskustannukset (bruttomaksu):

C b \u003d (C n1 + C n2) * K kuorma * K prib, jossa K kuorma on kuormituskerroin, mukaan lukien vakuutusorganisaation kustannukset liiketoiminnan harjoittamisesta, mukaan lukien ennaltaehkäisevien toimenpiteiden varannon luominen, jos jälkimmäinen VHI-ohjelma tarjoaa (yleensä se on 1,1 - 1,3); K prib - vakuutuslaitoksen suunnitteleman sairausvakuutustoiminnan voittokerroin (yleensä se on 1,0 - 1,05).

Kuvattua menetelmää voidaan käyttää myös pakollisen sairausvakuutuksen todellisten kustannusten laskemiseen edellyttäen, että riskimaksua tarkistetaan säännösten mukaisesti varauksen määrästä ja voittokerroin jätetään pois.

Lääketieteen kehitys, terveydenhuollon kustannusten nousu ja sairastuvuuden kasvu edellyttävät, että vakuutusyhtiöt tarkistavat vuosittain vakuutusmaksut ja -maksut niiden nousun suuntaan.

Toisin kuin muissa vakuutussopimuksissa, VHI:ssä on useita vakuutustakuiden voimaantulovaiheita:

Vaihe 1 - sopimuksen muodollinen alkaminen, joka on vakuutetun ja vakuutuksenantajan allekirjoittama sopimus ja määräytyy sopimuksen täyttöpäivän mukaan. Tässä vaiheessa vahvistetaan sopimus vakuutusturvan laajuudesta, ehdoista ja ehdoista.

2. vaihe on vakuutussuojan aineellinen alku, joka ilmaistaan vakuutusmaksun maksamisessa ja vakuutuksen myöntämisessä.

Vaihe 3 - vakuutussuojan tekninen alku, joka ilmenee siinä, että tästä sopimuksessa määritellystä hetkestä alkaen vakuutuksenantaja on täysin vastuussa annetuista velvoitteista.

Sairausvakuutuksessa vakuutussopimuksen aineelliset ja tekniset periaatteet eivät täsmää. Vakuutuksenantaja ottaa käyttöön ns. sopimusta edeltävän ajanjakson, jonka kesto on määritelty sopimuksessa. Tämän ajanjakson ydin on ensinnäkin välttää tapaukset, joissa sopimuksia tehdään tarkoituksella - maksaa sairauden hoidosta, jota vakuutettu jo odottaa, ja toiseksi tarjota vakuutuksenantajalle tietty aika kerryttää varoja. sopimuksen mukaisesti myöhempien maksujen suorittamisesta.

Yleensä kaikille sairauksille, paitsi tapaturman seurauksille, määrätään sopimusta edeltävä aika. Se voi vaihdella kuukaudesta vuoteen. Pisin sopimusta edeltävä aika on synnytyksen, hammaslääketieteen ja ortopedian, psykiatrian, kroonisten sairauksien ja patologioiden osalta. Sopimusta edeltävä aika voidaan irtisanoa korkeamman vakuutusmaksun maksamisesta tai lääkärintodistuksen esittämisestä.

Vakuutuksenottajalla on oikeus tehdä sopimukseen muutoksia tai lisäyksiä sopimuksen voimassaoloaikana. Vakuutuksenantajat antavat yleensä vakuutuksenottajalle:

lisätä vakuutusturvan määrää;

laajentaa vakuutettujen sairaanhoitopalvelujen luetteloa.

Luonnollisesti sekä se että toinen vakuutuksenantajan suorittama lisämaksu.

Myös vakuutustapahtuman selvittämisellä VHI:ssä on merkittäviä piirteitä muihin vakuutustyyppeihin verrattuna.

Ensinnäkin VHI:n vakuutustapahtuma pitenee ajallisesti ja osuu samaan aikaan vakuutetun työkyvyttömyysajan kanssa.

Toiseksi vakuutustapahtuman kesto määräytyy hoitomenetelmän mukaan, ja sen määrittää hoitolaitos tai yksityinen lääkäri.

Kolmanneksi sairaanhoitopalvelut on tarjottava vakuutusyhtiön valtuuttamien hoitolaitosten tai lääkäreiden sekä reseptilääkkeiden ja muiden lääkkeiden tarjoajana.

Sairaanhoidon voi maksaa monella eri tavalla.

1. Yksinkertaisin ja perinteisin tapa voidaan kuvata seuraavasti: hoitolaitos lähettää laskun asiakkaalle, joka puolestaan maksaa ja toimittaa sen vakuutusyhtiö, joka korvaa hänelle hoitokulut tai asiakas lähettää laskun saatuaan sen vakuutusyhtiölle maksettavaksi.

Tällä hetkellä vakuutusyhtiöt ovat alkaneet käyttää lykättyjä maksuja asiakkaiden kanssa seuraavan järjestelmän mukaisesti lääketieteellisten palveluiden maksamiseen. Vakuutuksenantaja ottaa laskuja maksuun vasta, kun vakuutussopimuksessa määrätty summa on saavutettu. Tämän ehdon avulla vakuutuksenantaja voi säästää liiketoiminnan kustannuksia eikä ohjata varannon määrää pääomitusprosessista.

2. Yleisempi on tapa maksaa sairaanhoitopalveluista ilman vakuutetun asiakkaan osallistumista, kun hoitolaitos lähettää suoritetuista palveluista laskun suoraan vakuutusyhtiölle. Lisäksi laskuja voidaan laatia vakuutusyhtiön ja hoitolaitoksen sopimille ajanjaksoille koko tämän vakuutusyhtiön vakuuttamien hoidettujen asiakasryhmien osalta.

Tässä maksujärjestelmässä lääketieteellisten palveluiden kustannusten laskeminen on erittäin tärkeää. Tyypillisesti jokaisella maalla on tariffisuunnitelmat sairaanhoitopalveluille, joita käytetään sosiaaliturvan ja pakollisen sairausvakuutuksen laskennassa. Yksityinen sairausvakuutus käyttää niitä maksuperusteena ja asettaa maksujärjestelmät 100 %:iin sosiaaliturvaan (tai CHI:iin), 150 %:iin tai jopa 300 %:iin riippuen vakuutetun valitsemasta erityisestä vakuutusohjelmasta. Venäjällä on 13.1.96 annetulla valtioneuvoston asetuksella hyväksytyt säännöt maksullisten sairaanhoitopalvelujen tarjoamisesta väestölle. Nro 27.

3. Äskettäin sairaanhoitopalvelujen kustannusten tasaisen nousun nousevan trendin ja MC:n ensivakuutustoiminnan kannattamattomuuden lisääntymisen yhteydessä on alkanut ilmaantua täysin uusia lääketieteellisten palveluiden maksujärjestelmiä. Johtaja tässä suunnassa oli Yhdysvallat, jossa yksityiset jäsenvaltiot muodostavat suurimman osan kaikista kansallisista jäsenvaltioista. Yhdysvalloissa sairausvakuutus, joka hallitsee vakuutusvarojen tulevaa käyttöä, on yleistynyt.

4. Toinen tapa vähentää VHI:n kannattamattomuutta on sellaisen yksityisen vakuutustyypin kehittäminen kuin vakuutuksenantajan maksama kaikki vakuutetulle vuoden aikana tarpeelliset sairaanhoitopalvelut, joita seuraa lisämaksu (kalenterin lopussa). vuosi) kertyneiden vakuutusmaksuvarojen ylikulutuksesta tietyntyyppisten hoitojen osalta. Vakuutussopimukseen sisältyy näillä ehdoilla maksu hammashoidosta, erikoislääkäreiden palveluista ja kalliista diagnostisista tutkimuksista.

5. Joskus vakuutuksenantajat sisällyttävät VHI-vakuutusten houkuttelevuuden lisäämiseksi niihin ehdot vakuutusmaksujen suorittamisesta asiakkaalle etukäteen, ennen vakuutustapahtuman sattumista. Tällainen mahdollisuus on tarjolla, kun asiakas ohjataan hoitoon kalliille yksityisklinikalle tai ulkomaille.

Vakuutussopimuksen irtisanominen. VHI-vakuutussopimus voidaan irtisanoa kuten muutkin vakuutussopimukset sekä asiakkaan että vakuutuksenantajan aloitteesta.

Vakuutuksenottaja voi irtisanoa vakuutussopimuksen, jos vakuutuksenantaja rikkoo hänelle otettuja velvoitteita - vakuutusmaksujen määrän korotusta.

Vakuutuksenantaja voi irtisanoa sopimuksen, jos vakuutusmaksuja ei suoriteta ajallaan, jos vakuutettu rikkoo velvollisuuttaan antaa hakemuksessa täydellisiä ja rehellisiä tietoja itsestään, jos lääkemääräyksiä rikotaan, muiden henkilöiden lääketieteen politiikkaa.

Lisäksi sopimus päättyy: sopimuksen voimassaolon päättyessä; osapuolten sopimuksen mukaan vakuutetun kuolemantapauksessa; Tuomioistuimen päätöksellä; vakuutuksenantajan selvitystilassa.

Vakuutustapahtuman sattuminen ei ole syy sopimuksen purkamiseen ennen sopimuksessa määrätyn ajanjakson päättymistä.

Jos sopimus irtisanotaan ennenaikaisesti, vakuutuksenantaja palauttaa vakuutuksenottajalle osan vakuutusmaksuista, suhteutettuna päättymättömään sopimuskauteen, vähennettynä vakuutuksenantajalle aiheutuneilla kuluilla.

Johtopäätös.

Huolimatta siitä, että sairausvakuutus, kuten kaikki muutkin vakuutukset Venäjällä viimeisen 10 vuoden aikana, on ottanut valtavan askeleen eteenpäin, olemme edelleen jäljessä kehittyneistä maista tässä indikaattorissa. Ja siksi, kuten monille muille perestroikan jälkeen meille tulleille talouden aloille, Venäjällä avautuu valtavia kehitysmahdollisuuksia. Sairausvakuutus on myös erittäin merkitys kotimaisen terveydenhuollon ja lääketieteen järjestelmän kehittämiseen.

Lopuksi haluan myös sanoa, että: valitettavasti en onnistunut sovittamaan tähän työhön kaikkea, mitä halusin kuvata tässä työssä alun perin tämän työn suunnitelmaa laadittaessa. Nimittäin:

1) kysymys siitä, mitä muita vakuutuspalveluita (henkivakuutus, tapaturmavakuutus, työkyvyttömyysvakuutus) käytetään yhdessä MC:n kanssa;

2) myös tässä työssä ei puhuta lähes sanaakaan sellaisesta erityisestä MI-tyypistä kuin ulkomaille matkustavien kansalaisten vakuutus;

3) Jälleenvakuutus MS:ssä.

4) Venäjän sairausvakuutusmarkkinat.

Luettelo käytetystä kirjallisuudesta:

1. Vakuutustoiminnan perusteet T.A. Fedorova

2. Vakuutusliiketoiminta B.Yu. Serbinovski, V.N. Garkusha

3. Vakuutus: David Blandin kokoama käytäntö ja periaatteet

4. Vakuutusmatemaattiset laskelmat ei-valtiollisessa sairausvakuutuksessa E.M. Chetyrkin.

Säännöt:

Venäjän federaation siviililaki, luku 48 "Vakuutukset".

Venäjän federaation hallituksen asetukset, 15. heinäkuuta 1999, nro 805.

Venäjän federaation hallituksen asetukset, 11. joulukuuta 1998, nro 1488.

Venäjän federaation hallituksen 31. toukokuuta 2000 asetukset nro 420.

Venäjän federaation verokoodi, osa 2.

Venäjän federaation ministeriön kirje veroista ja maksuista, päivätty 9. marraskuuta 1999 nro ДЧ-9-07/360.

Venäjällä väestön avustusjärjestelmän muodostuminen sairauden varalta liittyy ennen kaikkea 1800-luvun lopun kehitykseen. zemstvo-lääketiede, valtionkassan kustannuksella, maakunta- ja piiriviranomaisten määrärahat. Sairausvakuutusta ei käytetty laajalti vallankumousta edeltäneellä Venäjällä sen agraarisen luonteen ja hyvin lyhyen uudistuksen jälkeisen kapitalistisen kehityksen vuoksi.

Sosiaalivakuutuksen ja vakuutuslääketieteen elementtien syntyminen Venäjällä alkoi 1700-luvun alussa - 1800-luvun alussa, jolloin ensimmäiset keskinäiset avustusrahastot ilmestyivät ensimmäisiin kapitalistisiin yrityksiin, jotka syntyivät. Työntekijät itse alkoivat perustaa omalla kustannuksellaan (ilman työnantajien osallistumista) keskinäisiä avustusseuroja - sairauskassojen edelläkävijöitä. Ensimmäinen tapaturma- ja henkivakuutusta käsitellyt vakuutusyhtiö Venäjällä syntyi vuonna 1827 Pietarissa.

Pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän kehittäminen ja muodostuminen Venäjällä tapahtui useissa vaiheissa.

Vaihe 1. Maaliskuusta 1861 kesäkuuhun 1903 Vuonna 1861 hyväksyttiin ensimmäinen säädös, joka otettiin käyttöön Venäjällä pakollisen vakuutuksen osia. Valtion kaivoslaitoksiin perustettiin tämän lain mukaisesti henkilöyhtiöitä ja kumppanuuksiin apukassat, joiden tehtäviin kuuluivat tilapäisten työkyvyttömyysetuuksien ja eläkkeiden myöntäminen yhtiömiehille ja heidän perheilleen, talletusten vastaanottaminen ja lainojen myöntäminen.

Työntekijöistä tuli kaivostehtaiden apukassan jäseniä, jotka maksoivat kiinteät maksut kassalle (2-3 % palkoista). Vuonna 1866 hyväksyttiin laki sairaaloiden perustamisesta tehtaisiin ja tehtaisiin. Tämän lain mukaan työnantajilla, tehtaiden ja tehtaiden omistajilla oli oltava sairaaloita, joissa vuodepaikkojen määrä laskettiin yrityksen työntekijöiden lukumäärän mukaan: 1 sänky 100 työntekijää kohti.

Avattu XIX-luvun 70-80-luvuilla. suurissa tehtaissa sairaalat olivat pieniä eivätkä pystyneet tarjoamaan kaikkia sairaanhoidon tarpeessa olevia. Yleisesti ottaen tehdastyöläisten sairaanhoito oli erittäin epätyydyttävää.

Vaihe 2 . Kesäkuusta 1903 kesäkuuhun 1912. Erityisen tärkeä pakollisen sairausvakuutuksen kehittämisessä Venäjällä oli laki "onnettomuuden seurauksena kärsineiden kansalaisten, työntekijöiden ja työntekijöiden sekä heidän perheenjäsentensä korvauksista tehtaalla yritykset" hyväksyttiin vuonna 1903. , kaivos ja kaivosteollisuus". Lain mukaan työnantaja oli vastuussa työtapaturman yhteydessä aiheutuneista terveysvahingoista, yrittäjän ja valtionkassan velvollisuus maksaa uhreille tai heidän perheenjäsenilleen korvauksia etuuksien ja eläkkeiden muodossa.

Vaihe 3. Kesäkuusta 1912 heinäkuuhun 1917. Vuonna 1912 III valtionduuma teki paljon maan sosiaalisen uudistumisen puolesta, mukaan lukien 23. kesäkuuta 1912 hyväksyttiin laki työntekijöiden sairaus- ja tapaturmavakuutuksista - laki pakollisen sairausvakuutuksen käyttöönotto työssäkäyville kansalaisille.

ensiapu äkillisten sairauksien ja onnettomuuksien varalta;
ambulatorinen hoito;
synnytys;
sairaalahoito (sänky) potilaan koko sisällöllä.

Vaihe 4. Heinäkuusta 1917 lokakuuhun 1917. Helmikuun 1917 vallankumouksen jälkeen valtaan tuli väliaikainen hallitus, joka toimintansa ensimmäisistä vaiheista lähtien aloitti uudistukset pakollisen sairausvakuutuksen alalla (25.7.1917 päivätty romaani), sisältäen seuraavat keskeiset käsitteelliset määräykset:

vakuutettujen piirin laajentaminen, mutta ei kaikille työntekijäryhmille (koska se oli teknisesti mahdotonta tehdä kerralla, vakuutettujen luokat erotettiin);
sairaskassojen oikeuden myöntäminen yhdistyä tarvittaessa yleisiksi kassoiksi ilman yrittäjien ja vakuutusläsnäolon suostumusta (maakunta, kaupungin laajuiset sairauskassat);
lisääntyneet riippumattomien sairausvakuutuskassojen vaatimukset osallistujamäärän suhteen: niissä oli oltava vähintään 500 henkilöä;
työntekijöiden täysi sairauskassojen omahoito ilman yrittäjien osallistumista.

Väliaikainen hallitus hyväksyi neljä sosiaalivakuutusta koskevaa säädöstä, joilla tarkistettiin ja korjattiin vakavasti monia kolmannen valtionduuman vuonna 1912 hyväksymän lain puutteita.

Vaihe 5 Lokakuusta 1917 marraskuuhun 1921 Neuvostohallitus aloitti toimintansa sosiaalivakuutuksen uudistamiseksi 30. lokakuuta (12. marraskuuta) 1917 annetulla Työn kansankomissaarin julistuksella "täydellisen sosiaalivakuutuksen" käyttöönotosta Venäjällä.

Julistuksen tärkeimmät määräykset olivat seuraavat:

vakuutuksen laajentaminen koskemaan poikkeuksetta kaikkia palkattuja työntekijöitä sekä kaupunkien ja maaseudun köyhiä;
Vakuutuksen laajentaminen kaikentyyppisten vammaisten varalta (sairaus, vamma, vamma, vanhuus, äitiys, leski, orpo, työttömyys).

Neuvostohallituksen toteuttamat uudistukset edistivät täyden sosiaalivakuutuksen toteuttamista täydellisen keskittämisen pohjalta.

Looginen jatko aloitetulle terveys- ja vakuutuslääketieteen kansankomissariaatin yhdistämispolitiikalle oli 31. lokakuuta 1918 annetun asetuksen antaminen, jolla hyväksyttiin "työntekijöiden sosiaaliturvaa koskevat määräykset". Uudessa asetuksessa termi "vakuutus" korvattiin termillä "vakuus". Tämä oli sopusoinnussa Neuvostoliiton hallituksen näkemyksen kanssa, että vuosi lokakuun vallankumouksen jälkeen kapitalismi oli jo eliminoitu ja Venäjästä tuli "sosialistinen" ja siksi kapitalistisen sosiaalivakuutuslaitoksen täytyi väistää sosialistisen instituution edessä. sosiaaliturva. Lokakuun 31. päivänä 1918 annetun asetuksen sisältö vastasi täysin tätä.

19. helmikuuta 1919 V.I. Lenin allekirjoitti asetuksen "Entisen sairaalan varojen koko lääketieteellisen osan siirtämisestä Terveyden kansankomisariaatille", jonka seurauksena koko lääketieteellinen liiketoiminta siirrettiin Terveyden kansankomisariaatille ja sen paikallisille osastoille. Näin ollen tällä asetuksella käteislääketiede poistettiin. Tällaisen uudistuksen tulokset tartuntatautien torjunnassa olivat aluksi varsin vakuuttavia. Sosiaaliset sairaudet (tuberkuloosi, kuppa jne.), imeväiskuolleisuus jne. ovat vähentyneet merkittävästi.

Vaihe 6 Marraskuusta 1921 vuoteen 1929. Vuodesta 1921 lähtien maassa julistettiin uutta talouspolitiikkaa (NEP), ja hallitus kääntyi jälleen vakuutuslääketieteen elementtien puoleen, kuten kansankomissaarien neuvoston ja koko Venäjän päätökset osoittavat. Keskustoimikunta kaudelle 1921-1929.

15. marraskuuta 1921 annettiin asetus "Palkkatyöntekijöiden sosiaalivakuutuksesta", jonka mukaan sosiaalivakuutus otettiin uudelleen käyttöön, joka kattaa kaikki tilapäisen ja pysyvän työkyvyttömyyden tapaukset. Sosiaalivakuutuksen järjestämistä varten sairauden varalta vahvistettiin vakuutusmaksut, joiden prosenttiosuudet päätti kansankomissaarien neuvosto ja jotka eriytettiin yrityksessä työskentelevien ihmisten lukumäärän ja työolojen mukaan.

1) Sosiaalivakuutuslaitosten suoraan käytettävissä olevat varat.

2) Vakuutettujen sairaanhoidon varat (FMPZ), jotka ovat terveysviranomaisten käytettävissä.

Vaihe 7. Vuodesta 1929 kesäkuuhun 1991 Tätä vaihetta voidaan luonnehtia julkisen terveydenhuollon ajanjaksoksi, jolloin objektiivisen poliittisen ja taloudellisen tilanteen vuoksi muodostui terveydenhuoltojärjestelmän rahoituksen jäännösperiaate.

Vaihe 8. kesäkuuta 1991 tähän päivään. Ja vasta kun RSFSR:n laki "RSFSR:n kansalaisten sairausvakuutuksesta" hyväksyttiin 28. kesäkuuta 1991, voidaan alkaa puhua uudesta vaiheesta sosiaalisesti merkittävän idean kehittämisessä ja edistämisessä. pakollinen sairausvakuutus maassamme.

Tällä hetkellä terveydenhuollon rahoituksen moniosainen järjestelmä on kehittynyt. Suurin osa lääketieteen varoista saadaan kuitenkin pakollisen sairausvakuutuksen budjettimäärärahoista.

Luettelo käytetystä kirjallisuudesta

1. Laki "Venäjän federaation kansalaisten sairausvakuutuksesta".
2. Borodin A.F. Sairausvakuutuksesta//Rahoitus.-1996.- Nro 12.
3. Grishin V. Liittovaltion pakollisen sairausvakuutuksen rahasto//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.
4. Starodubtsev V.I. Saveljeva E.N. Sairausvakuutuksen erityispiirteet nyky-Venäjällä//Russian Medical Journal.-1996.-nro 1.

5. Liittovaltion pakollisen sairausvakuutuksen rahasto//Analyyttinen katsaus.-2001
6. G.V. Suleimanova. Sosiaaliturva ja sosiaalivakuutus - M.1998
7. Aikakauslehti "Expert". - 2001.- nro 9 ja "Vakuutusliiketoiminta" -lehti. -2001.- Nro 4.

Terveysvakuutus.
MS-taudin kehityksen päävaiheet.
(Esittelyn sijaan).
Toimeentulotuen antamisella kansalaisille sairauden varalta on melko pitkät perinteet. Jo muinaisessa Kreikassa ja Rooman valtakunnassa oli ammattikorkeakoulujen puitteissa keskinäisiä avustusjärjestöjä, jotka keräsivät ja maksoivat varoja onnettomuuden, vamman, pitkäaikaisen sairauden tai vamman aiheuttaman vamman sattuessa. Keskiajalla kauppa- tai käsityökillat (liitot) ja kirkko harjoittivat väestön suojelemista sairauden tai vamman varalta.
Toimeentulotuki sairauden varalta sai sairausvakuutuksen kuitenkin vasta 1800-luvun jälkipuoliskolla. Juuri tähän aikaan ay-liike alkoi aktiivisesti ilmaantua, jonka yksi tärkeimmistä tuloksista oli sairausvakuutusrahastojen perustaminen moniin Euroopan maihin. Sairaalavakuutusalan edelläkävijöitä olivat Englanti ja Saksa. Saksassa annettiin vuonna 1883 ensimmäinen osavaltiolaki työntekijöiden pakollisesta sairaalavakuutuksesta.
Venäjällä väestön sairaustapauksissa auttavan järjestelmän muodostuminen liittyy ennen kaikkea zemstvo-lääketieteen kehittämiseen 1800-luvun lopulla, jota tuettiin valtion kassasta, määrärahoista maakuntien ja piirin viranomaiset. Vallankumousta edeltävällä Venäjällä sairausvakuutus ei kuitenkaan ollut yhtä laajalle levinnyt kuin Euroopassa. Sairausvakuutus kehittyi pääasiassa vain suurissa yrityksissä Moskovassa ja Pietarissa.
Vuonna 1912 valtionduuma hyväksyi lain työssäkäyvien kansalaisten pakollisen sairausvakuutuksen käyttöönotosta.
Vallankumouksen jälkeen sairauskassojen avulla tapahtuva vakuuttaminen osoittautui merkityksettömäksi vakuutusalan valtion monopolin käyttöönoton vuoksi.
Vuonna 1991 Venäjä hyväksyi lain kansalaisten sairausvakuutuksen käyttöönotosta kahdessa muodossa: pakollinen ja vapaaehtoinen. Siitä lähtien jäsenvaltioissa alettiin laatia uusia sääntöjä ja menettelyjä. Tämä tulee olemaan aiheena tässä työssäni.

Pakollinen sairausvakuutus (CHI).
CHI-järjestelmä Venäjällä.
Pakollinen sairausvakuutus (CHI) on yksi väestön sosiaalisen suojelun järjestelmän tärkeimmistä osista terveyden suojelun ja tarvittavan sairaanhoidon saamisen kannalta sairauden varalta. Venäjällä CHI on valtiollinen ja yleinen väestölle. Tämä tarkoittaa, että valtio, jota edustavat sen lainsäädäntö- ja toimeenpanoelimet, vahvistaa perusperiaatteet pakollisen sairausvakuutuksen järjestämiselle, määrittää vakuutusmaksuprosentit, vakuutuksenantajien valikoiman ja perustaa erityisiä valtion varoja pakollisen sairausvakuutuksen maksujen kerryttämiseksi. . Pakollisen sairausvakuutuksen yleismaailmallisuus on tarjota kaikille kansalaisille yhtäläiset taatut mahdollisuudet saada sairaanhoitoa, lääkehoitoa ja ennaltaehkäisevää hoitoa valtion pakollisen sairausvakuutuksen ohjelmien määräämissä määrin.
CHI:n päätavoite on kerätä ja pääomittaa vakuutusmaksuja ja tarjota sairaanhoitoa kaikille kansalaisryhmille kerättyjen varojen kustannuksella laillisesti vahvistetuin ehdoin ja taattuina määrinä. Pakollinen sairausvakuutus on osa valtion sosiaaliturvajärjestelmää eläke-, sosiaali- ja työttömyysvakuutuksen ohella. Pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän ansiosta myös terveydenhuollon lisärahoitusta ja sairaanhoitopalvelujen maksua rahoitetaan budjettimäärärahoista. On huomattava, että sairauden aikana menetettyjen tulojen korvaaminen suoritetaan jo toisen valtion järjestelmän - sosiaalivakuutuksen - puitteissa, eikä se ole pakollisen sairausvakuutuksen kohteena.
Pakollisen sairausvakuutuksen puitteissa annettavaa sairaanhoitoa tarjotaan koko liiton tasolla ja liiton oppiaineissa kehitettyjen pakollisen sairausvakuutuksen perus- ja alueohjelmien mukaisesti. Venäjän kansalaisille tarkoitettu CHI-perusohjelma sisältää tärkeimmät CHI:n tarjoamat takuut. Näitä ovat avo- ja laitoshoito, joka tarjotaan terveydenhuollon laitoksissa niiden organisatorisesta ja oikeudellisesta muodosta riippumatta kaikista sairauksista, lukuun ottamatta niitä, joiden hoito on rahoitettava liittovaltion budjetista (kalliit sairaanhoito- ja hoitomuodot liittovaltion lääketieteellisissä laitoksissa ) tai Venäjän federaation yksiköiden ja kuntien budjetit (hoito erikoistuneissa ambulansseissa ja sairaaloissa, lääkkeiden etuuskohtelu, ennaltaehkäisy, ensiapu jne.).
Ohjelman pääindikaattorit ovat terveydenhuoltolaitosten tarjoaman sairaanhoidon määrän standardit:
1) poliklinikan käyntien taso - 8173 käyntiä 1000 henkilöä kohti;
2) päiväsairaaloiden hoitopäivien standardi - 538 päivää 1000 henkilöä kohden;
3) laitoshoidon määrän standardi - 2006,6 vuodepäivää 1000 henkilöä kohden;
4) sairaalahoidon keskimääräinen kesto - 11,4 päivää.
Valtion pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän taloudelliset resurssit muodostuvat eri vakuutuksenantajien pakollisten tavoitemaksujen kustannuksella.
Kerättyjä varoja hallinnoivat itsenäiset valtion ei-kaupalliset rahoitus- ja luottolaitokset, jotka on erityisesti perustettu tätä tarkoitusta varten - liittovaltion ja alueelliset (Venäjän federaation muodostaville yksiköille) CHI-rahastot.
Vakuutuspalvelujen suoraa tarjoamista pakollisen sairausvakuutuksen puitteissa suorittavat sairausvakuutusorganisaatiot, joilla on lupa ottaa pakollinen sairausvakuutus ja jotka ovat tehneet asiaa koskevat sopimukset pakollisen sairausvakuutuksen aluerahastojen kanssa. Heitä kehotetaan maksamaan kansalaisille tarjotuista lääketieteellisistä palveluista aluerahastojen heille näihin tarkoituksiin myöntämien varojen kustannuksella ja valvomaan tarjotun sairaanhoidon oikeellisuutta ja määrää.

Vakuutuksenantajat CHI-järjestelmässä.
CHI-vakuutuksenantajat, ts. ne yhteisöt, jotka maksavat vakuutusmaksuja tarjotakseen kaikille kansalaisille sairausvakuutuksen, ovat työnantajia ja paikallisia toimeenpanoviranomaisia.
Työnantajat ovat velvollisia maksamaan työssäkäyvän väestön vakuutusmaksuja. Vakuutusmaksut määräytyvät liittovaltion laissa, ja se on tällä hetkellä 3,6 % palkkarahastosta. CHI:n vakuutusmaksujen perimistä ja kirjanpitoa koskevan ohjeen mukaisesti CHI-rahastojen vakuutusmaksut on maksettava kaikkien elinkeinonharjoittajien omistuksesta sekä toiminnan organisatorisista ja oikeudellisista muodoista riippumatta.
Julkiset vammaisten järjestöt ja niiden omistamat yritykset ja laitokset, jotka on perustettu toteuttamaan näiden järjestöjen lakisääteisiä tavoitteita, on vapautettu pakollisen sairausvakuutuksen vakuutusmaksuista.
Vakuutusmaksut veloitetaan kertyneen palkan perusteella kaikista syistä rahana ja luontoissuorituksina, mukaan lukien siviilioikeudelliset sopimukset. Maksuja ei tarvitse maksaa korvauksista, sosiaalietuuksista, kertasummaisista kannustinmaksuista, palkinnoista, osingoista ja joistakin muista.
Kertyneet maksut maksetaan CHI:n rahastoille kuukausittain, viimeistään seuraavan kuukauden 15. päivänä. Maksujen määrä, joka on 3,4 % palkkarahastosta, siirretään alueellisen MHIF:n tilille ja 0,2 % liittovaltion MHIF:n tilille. Vakuutuksenottajien on toimitettava neljännesvuosittain alueelliselle MHIF:lle (rekisteröintipaikalla) selvitykset vakuutusmaksujen kertymisestä ja maksamisesta viimeistään raportointineljännestä seuraavan kuukauden 30. päivänä.
Vakuutuksenottaja on vastuussa vakuutusmaksujen oikeasta laskennasta ja oikea-aikaisesta maksamisesta. Vakuutusmaksujen maksumenettelyn rikkomisesta heihin sovelletaan erilaisia taloudellisia seuraamuksia:
1) vakuutetuksi ilmoittautumisesta kieltäytymisestä sakkoa 10 % vakuutusmaksusta;
2) vakuutusmaksujen palkkalistan ilmoittamatta jättämisestä määrätyn ajan kuluessa - sakko, joka on saman suuruinen vuosineljännekseltä kertyneiden maksujen määrästä;
3) jos vakuutusmaksujen määrät salataan tai aliarvioitiin, - vakuutusmaksun suuruinen sakko aliilmoitetusta tai piilotetusta määrästä, joka peritään erääntyneen vakuutusmaksun ylittävällä tavalla, ottaen huomioon seuraamukset;
4) vakuutusmaksujen myöhästymisestä - sakko jokaiselta viivästyspäivältä.
Työttömän väestön osalta toimeenpanoviranomaisten on maksettava pakollisen sairausvakuutuksen vakuutusmaksut ottaen huomioon alueellisten pakollisten sairausvakuutusohjelmien määrä asianomaisissa terveydenhuoltobudjeteissa. Työttömään väestöön kuuluvat lapset, opiskelijat, vammaiset, eläkeläiset, työttömät.
Toimeenpanoviranomaiset ovat velvollisia siirtämään varoja ei-työikäisen väestön pakolliseen sairausvakuutukseen kuukausittain, viimeistään 25. päivänä, 1/3 määrästä neljännesvuosittain tähän tarkoitukseen varatuista varoista.
Varojen siirto alueellisiin CHI-rahastoihin tulisi suorittaa standardin mukaisesti, joka on vahvistettu alueellisen CHI-ohjelman kustannusten perusteella. Paikallishallinnon velvollisuudet maksaa vakuutusmaksut ovat kuitenkin nykyään hyvin epävarmoja. Jos vakuutuksenottajille - liike-elämän yksiköille tariffi on asetettu liittovaltion lailla, niin toimeenpanoviranomaisille käytetään vain itse pakollisen sairausvakuutusrahaston laatimia metodologisia suosituksia.

Vakuutuksenantajat CHI-järjestelmässä.
"Venäjän federaation kansalaisten sairausvakuutuksesta" annetun lain mukaan CHI:n organisaation ja rahoituksen hallintaan on kolme aiheryhmää. Nämä yhteisöt tekevät sopimuksia CHI:n toteuttamisesta, keräävät ja keräävät vakuutusmaksuja, lähettävät varoja lääketieteellisten palvelujen maksamiseen. Vakuutuksen näkökulmasta ne toimivat vakuutuksenantajina, mutta niillä on merkittäviä eroja ja niillä on tiukasti rajattu toimivalta suorittaa tiettyjä vakuutustoimia.
1. vakuutustaso CHI-järjestelmässä edustaa Federal Compulsory Sairausvakuutusrahastoa (FFOMS), joka huolehtii pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän yleisestä sääntelystä ja organisatorisesta hallinnoinnista. Hän ei itse harjoita vakuutustoimintaa eikä rahoita kansalaisten pakollista sairausvakuutusjärjestelmää. Rahasto perustettiin toteuttamaan valtion sairausvakuutuksen politiikkaa, ja sen rooli MHI:ssä on rajoitettu järjestelmän yleiseen sääntelyyn, joka saavutetaan sekä MHI:n pääsäännösten sääntelyllä alueella. Venäjän federaation ja Venäjän federaation muodostavien yksiköiden kansalaisten sairausvakuutuksen täytäntöönpanon rahoitussäännösten kautta.
MHIF on itsenäinen valtion voittoa tavoittelematon rahoitus- ja luottolaitos, joka on tilivelvollinen Venäjän federaation lakia säätävälle kokoukselle ja hallitukselle. Valtionduuma hyväksyy vuosittain rahaston budjetin ja sen täytäntöönpanoraportin.
Rahaston rahoitusvarat muodostuvat:

yritysten, organisaatioiden ja muiden taloudellisten yksiköiden vakuutusmaksujen osat (0,2 % FOP:sta);

rahoitusosuudet alueellisista CHI-rahastoista yhteisten ohjelmien toteuttamiseen;

määrärahat liittovaltion talousarviosta tasavallan pakollisten sairausvakuutusohjelmien toteuttamiseen;

tulot rahaston tilapäisesti vapaiden varojen käytöstä sijoittamalla nämä varat pankkitalletuksiin ja erittäin likvideihin valtion arvopapereihin.

Liittovaltion MHIF:n tehtäviin kuuluvat:

kohdennettujen ohjelmien rahoitus CHI:n puitteissa;

kansalaisten pakollisen sairausvakuutuksen mallisääntöjen hyväksyminen;

sääntelyasiakirjojen kehittäminen;

osallistuminen CHI-perusohjelman kehittämiseen koko Venäjän federaation alueella;

osallistuminen alueellisten CHI-rahastojen järjestämiseen;

kansainvälinen yhteistyö MS-taudin alalla;

rahoitus- ja luottotoimintojen toteuttaminen CHI:n rahoitustehtävien suorittamiseksi;

tutkimustyön suorittaminen ja asiantuntijoiden koulutus CHI:lle.

Rahaston toimintaa johtavat sen hallitus ja pysyvä johtokunta. Hallitus koostuu liittovaltion toimeenpanevien elinten ja julkisten yhdistysten edustajista.
Pakollisen sairausvakuutuksen organisoinnin 2. taso joita edustavat MHIF:n alueelliset rahastot ja niiden sivuliikkeet. Tämä taso on järjestelmän tärkein, koska aluerahastot keräävät, keräävät ja jakavat MHI:n taloudellisia resursseja.
Alueelliset MHIF:t perustetaan Venäjän federaation muodostavien yksiköiden alueilla, ne ovat itsenäisiä valtion voittoa tavoittelemattomia rahoitus- ja luottolaitoksia ja ovat tilivelvollisia asianomaisille edustus- ja toimeenpanoviranomaisille.
TFOMS:n taloudelliset resurssit ovat valtion omistuksessa, eivät sisälly budjetteihin tai muihin rahastoihin, eikä niitä voida nostaa. Ne muodostuvat:

yritysten, järjestöjen ja muiden liike-elämän toimijoiden työssäkäyvän väestön pakollista sairausvakuutusta varten maksamien vakuutusmaksujen osat;

Venäjän federaation muodostavien yksiköiden talousarvioissa varatut varat työväestön pakolliseen sairausvakuutukseen (3,4 % palkkasummasta);

tilapäisesti vapaiden varojen käytöstä saadut tulot sijoittamalla ne pankkitalletuksiin ja valtion arvopapereihin;

varat, jotka on kerätty takautumisvaateiden esittämisen seurauksena vakuutuksenantajia, lääketieteellisiä laitoksia ja muita tahoja vastaan;

rahat, jotka on saatu vakuutusmaksujen maksumenettelyn rikkomisesta vakuutuksenottajiin sovellettavista taloudellisista seuraamuksista.

kerätä CHI:n vakuutusmaksut;

rahoittaa alueellisia CHI-ohjelmia;

toteuttaa pakollisen sairausvakuutuksen rahoitusehtojen yhdenmukaistaminen kaupunkien ja alueiden alueilla;

kehittää ja hyväksyä kansalaisten pakollista sairausvakuutusta koskevat säännöt kyseisellä alueella;

järjestää tietopankki kaikille vakuutuksenantajille ja valvoa vakuutusmaksujen laskenta- ja maksumenettelyä;

osallistua lääketieteellisten palvelujen maksutariffien kehittämiseen;

olla vuorovaikutuksessa liittovaltion ja muiden alueellisten rahastojen kanssa.

TFOMS-toimintaa ohjaavat myös hallitus ja johtokunta. Hallituksen puheenjohtajan valitsee hallitus ja toiminnanjohtajan nimittää kunta.
Tehtävänsä suorittamiseksi TFOMS luo sivuliikkeitä kaupunkeihin ja alueisiin. Sivuliikkeet hoitavat TFOMS:n tehtäviä vakuutusmaksujen perimisessä ja vakuutuslääketieteellisten organisaatioiden rahoittamisessa. Jos tietyllä alueella ei ole vakuutuslääketieteellisiä organisaatioita, sivuliikkeet voivat suorittaa kansalaisten CHI:n itse, ts. ja kerätä vakuutusmaksuja ja tehdä tilityksiä hoitolaitosten kanssa.
3. taso CHI:n toteutuksessa edustaa sairausvakuutusyhtiöitä. Heille on lain mukaan annettu suora vakuutuksenantajan rooli. HMO:t saavat TFOMS:lta taloudellista tukea CHI:n toteuttamiseen asukaskohtaisten standardien mukaisesti, riippuen niiden vakuutetun väestön ikä- ja sukupuolirakenteen koosta, ja suorittavat vakuutusmaksuja maksuna vakuutetuille tarjotuista sairaanhoitopalveluista. kansalaiset.
Pakollisen sairausvakuutuksen tarjoavia lääketieteellisiä organisaatioita koskevan vakuutusasetuksen mukaan HMO:na voi toimia minkä tahansa Venäjän lain mukaisen omistus- ja organisaatiomuodon mukainen oikeushenkilö, jolla on vakuutusvalvontaosaston myöntämä lupa pakollisen sairausvakuutuksen harjoittamiseen.
Yhteisjärjestöillä on oikeus samanaikaisesti toteuttaa kansalaisten pakollisia ja vapaaehtoisia vakuutuksia, mutta niillä ei ole oikeutta harjoittaa muuntyyppistä vakuutustoimintaa. Samanaikaisesti pakollisen ja vapaaehtoisen vakuutuksen taloudelliset varat kirjataan HMO:lle erikseen. HMO:illa ei ole oikeutta käyttää niille siirrettyjä varoja MHI:n toteuttamiseen kaupallisiin tarkoituksiin.
HMO:t rakentavat vakuutustoimintansa sopimusperusteisesti ja tekevät neljä sopimusryhmää:
1. Vakuutussopimukset yritysten, järjestöjen, muiden yritysten ja paikallishallinnon kanssa. Tällaisten sopimusten mukaan tässä HMO:ssa määrätään vakuutettujen henkilöiden määrä.
2. Sopimukset TFOMS:n kanssa väestön pakollisen sairausvakuutuksen rahoittamisesta vakuutettujen lukumäärän ja luokkien mukaan. Rahoitus tapahtuu eriytetyn keskimääräisen asukaskohtaisen standardin mukaan, joka heijastaa alueellisen CHI-ohjelman kustannuksia asukasta kohden sekä vakuutetun sukupuoli- ja ikärakennetta.
3. Sopimukset hoitolaitosten kanssa tämän HMO:n vakuutetuille kansalaisille tarjottujen palvelujen maksamisesta.
4. Yksittäiset MHI-sopimukset kansalaisten kanssa, ts. pakolliset sairausvakuutukset, joiden mukaan ilmaista sairaanhoitoa tarjotaan alueellisen pakollisen sairausvakuutusohjelman puitteissa.
Kaikki pakollisen sairausvakuutuksen järjestelmän väliset suhteet säännellään pakollisen sairausvakuutuksen alueellisten sääntöjen perusteella, joiden on oltava 1.12.93 päivättyjen pakollisen sairausvakuutuksen mallisääntöjen mukaisia, jotka on hyväksytty liittovaltion pakollisen sairausvakuutuksen rahaston kanssa ja jotka on sovittu Rosstrahnadzor.
Näin ollen yhteisen markkinajärjestelyn toiminta edustaa viimeistä vaihetta MLA-määräysten täytäntöönpanossa. Sen päätehtävänä on vakuutustapahtumien maksaminen. Tässä suhteessa SMO:n päätehtävät ovat:

osallistuminen lääketieteellisten laitosten valintaan ja akkreditointiin;

vakuutetulle tarjottujen lääketieteellisten palvelujen maksaminen;

vakuutusrahastojen muodostaminen: hoitopalveluiden maksuvaraus, ennaltaehkäisevien toimenpiteiden rahoitusvaraus ja vararahasto;

väliaikaisesti vapaan käteisen sijoittaminen pankkitalletuksiin ja valtion arvopapereihin.

Pakollisen sairausvakuutuksen alaisen liiketoiminnan kulujen koostumuksen ja tason sekä vakuutusrahastojen normit prosentteina vakuutusyhtiöille pakollisen sairausvakuutuksen hoitamista varten siirretyistä varoista määrää TFOMS. Tulojen ylimenevä kulut suunnataan CHI:n reservien täydentämiseen TFOMS:n määräämällä tavalla ja määrällä.
Valueellisen rahaston kuukausittain siirtämien varojen määrä terveydenhoitopalveluiden maksamiseen vakuutetulle määräytyy tämän organisaation vakuutettujen lukumäärän ja keskimääräisen asukasta kohden lasketun rahoitusstandardin (Nf) perusteella, joka on laskettu hyväksytyllä tavalla. Liittovaltion pakollinen sairausvakuutusrahasto ja sovittu Venäjän federaation terveysministeriön ja Venäjän federaation valtiovarainministeriön kanssa.
1) Keskimääräinen asukaskohtainen rahoitusstandardi Nf määritellään rahaston kuukauden ajalta keräämien varojen määrän osamääränä, josta on vähennetty normalisoidun vakuutusreservin täydentämiseksi tehdyt vähennykset (sen enimmäisarvo on kaksi kertaa edellisen kuukauden sairaanhoidon kustannukset ) ja liiketoiminnan harjoittamisen kustannukset asutusalueen mukaan. Jos rahastolla on lisävaroja, Nf kerrotaan indeksointikertoimella (Kin), jonka rahasto on sopinut toimeenpanoviranomaisten, vakuutuslääketieteen järjestöjen ja lääketieteellisten ammattiliittojen kanssa.
2) Rahaston sivukonttoreiden eriytetty keskimääräinen asukaskohtainen standardi (Nfd), jota käytetään pakollisen sairausvakuutusrahaston tasaamiseen alueella, lasketaan tulona Kin * Nf * Kpz,
jossa Kpz on aikaisempien kustannusten kerroin, joka on määritetty suhteellisissa yksiköissä toimialalle kolmen viimeksi kuluneen vuoden aikana osoitettujen terveydenhuoltobudjettien toteutumista koskevien taloudellisten selvitysten perusteella.
3) Vakuutuslääketieteellisten organisaatioiden rahoituksen eriytetty keskiarvo asukasta kohden (Nsd) lasketaan tulona Nfd * Kpv,
jossa CPV on organisaation vakuutetun ehdon keskimääräinen iän ja sukupuolen välinen kustannussuhde, joka määräytyy kunkin ikä-sukupuoliryhmän kustannuskertoimen perusteella suhteessa viitearvoon (yleensä 20–25-vuotiaat vakuutetut) ja osuuteen. jokaisesta vakuutetun ryhmän ikä-sukupuoliryhmästä.
Tällä hetkellä lääketieteellisten palveluiden maksamiseen käytetään useita tapoja. Maksaaksesi hoidon sairaaloissa:

kustannusarvion mukainen maksu (rahoitettu 11,2 % sairaaloista vuoden 1996 alussa);

hoidetun potilaan keskimääräiset kustannukset (7,5 %);

hoidetulle potilaalle kliinisten ja tilastollisten ryhmien (CGS) tai lääketieteellisten ja taloudellisten standardien (MES) mukaan (50,4 %);

yöpymispäivien määrä (29,4 %);

yhdistetty maksutapa (1,5 %).

Poliklinikoiden hoidosta maksavat:

kustannusarvioiden mukaan (20,3 % poliklinikoista);

keskimääräisen asukaskohtaisen standardin mukaan (16,6 %);

tietyt palvelut (29,5 %);

hoidetulle potilaalle (27,6 %);

yhdistetty maksutapa (6 %).

Tällä hetkellä CHI-järjestelmässä ei ole yhtenäistä lääketieteellisten palveluiden maksujärjestelmää. Tämä tilanne on tyypillinen CHI:n organisaation siirtymäkaudelle. Nykyään asiantuntijat pitävät hoidetusta potilaan maksamista tehokkaimpana tapana maksaa sairaanhoitopalveluista. suoritettu hoito.
Yllä oleva CHI:n toimintamekanismi kuvastaa järjestelmän organisoinnin ja rahoituksen periaatteita, jotka on määritelty kansalaisten sairausvakuutusta koskevassa lainsäädännössä.
Pakollisen sairausvakuutuksen käyttöönoton käytäntö Venäjän federaation muodostavissa yksiköissä osoittaa kuitenkin, että tällä hetkellä toimivat pakollisen sairausvakuutuksen alueelliset järjestelmät eivät täysin täytä lainsäädännön vaatimuksia. Tähän mennessä on olemassa neljä vaihtoehtoa CHI:n järjestämiseen Venäjän federaation eri aiheissa.
Ensimmäinen vaihtoehto vastaa periaatteessa lainsäädäntöperustaa ja ottaa täysin huomioon valtion politiikan täytäntöönpanon periaatteet MS-tautien alalla. Tämän vaihtoehdon mukaan kaikki vaadittavat aineet toimivat MHI-järjestelmässä. Vakuutuksenantajien (yritysten ja toimeenpanoviranomaisten) varat hyvitetään TFOMS-tilille. Rahasto kerää kerätyt varat ja, tehdessään sopimuksia CMO:iden kanssa, siirtää näille organisaatioille niille kuuluvat osuudet CHI:n rahoittamiseen. HMO:t työskentelevät suoraan lääketieteellisten laitosten ja yleisön kanssa. Suurimmat ongelmat tällaisessa pakollisen sairausvakuutuksen järjestämisessä syntyvät, kun tehdään sopimuksia väestön vakuuttamisesta. Lainsäädäntö sisältää kaksi periaatetta tällaisten sopimusten tekemiselle: joko paikallishallinnon tai työnantajien kanssa. Valitettavasti tällä hetkellä suoraan työnantajien ja HMO:n välisten teollisuusvakuutussopimusten solmimista ei ole jaettu asianmukaisesti. Pohjimmiltaan paikallishallinnon edustajat ovat mukana vakuutussopimusten tekemisessä, mikä poistaa pääasialliset vakuutusmaksujen maksajat - työnantajat pakollisen sairausvakuutuksen täytäntöönpanon ja työntekijöiden hoitolaitosten valinnan valvonnasta. Ensimmäisen vaihtoehdon mukaan pakolliset sairausvakuutusjärjestelmät toimivat 19:ssä Venäjän federaation muodostamassa yksikössä, jotka kattavat yli 30 % väestöstä: Moskovan kaupungit, Pietari, Volgograd, Moskova, Kaliningrad, Novosibirsk, Kemerovon alueet, Stavropol Territory ja jotkut muut.
Toinen vaihtoehto on yhdistetty CHI-järjestelmä. Tämä tarkoittaa, että kansalaisten vakuuttamista (vakuutusten myöntäminen ja lääketieteellisten laitosten rahoitus) hoitavat paitsi HMO:t, myös TFOMS-konttorit. Tämä on yleisin CHI:n järjestämisjärjestelmä, joka kattaa 36 Venäjän federaation muodostavaa yksikköä eli 44,8% väestöstä.
Kolmannelle vaihtoehdolle on ominaista yhteisten markkinajärjestelyjen täydellinen puuttuminen pakollisesta sairausvakuutusjärjestelmästä. Heidän toiminnot siirtyivät TFOMS:lle ja niiden sivuliikkeet. Tällainen CHI-organisaatio on kehitetty 17 Venäjän federaation subjektissa ja se kattaa 15% väestöstä. Monet asiantuntijat ovat ehdottaneet kaikkien CHI:n toimintojen TFOMS:n suorittamista CHI:n mahdollisen uudistuksen pääperiaatteeksi. Tällä hetkellä lääketieteen alalla ei kuitenkaan ole tapahtunut merkittäviä parannuksia näissä aiheissa. Päinvastoin, tällainen CHI:n organisaatio liittyy alueen heikkoon sosioekonomiseen kehitykseen.
Neljännelle vaihtoehdolle on ominaista se, että alueilla ei periaatteessa ole pakollista sairausvakuutusta sellaisenaan. Näissä Venäjän federaation muodostavissa yksiköissä pakollinen sairausvakuutus suoritetaan vain työssäkäyvän väestön vakuutusmaksujen perimiseksi. Paikalliset terveysviranomaiset hallinnoivat kerättyjä varoja ja rahoittavat suoraan hoitolaitoksia. Tämä tilanne on tyypillinen 17 alueelle ja kattaa 9,2 prosenttia maan väestöstä: Pohjois-Kaukasuksen tasavallat, Itä-Siperian alue, Smolenskin, Kirovin, Nižni Novgorodin alueet jne.

Johtopäätös.
Huolimatta siitä, että sairausvakuutus, kuten kaikki muutkin vakuutukset Venäjällä viimeisen 10 vuoden aikana, on ottanut valtavan askeleen eteenpäin, olemme edelleen jäljessä kehittyneistä maista tässä indikaattorissa. Ja siksi, kuten monille muille perestroikan jälkeen meille tulleille talouden aloille, Venäjällä avautuu valtavia kehitysmahdollisuuksia. Sairausvakuutus on erittäin tärkeä myös kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän ja lääketieteen kehityksen kannalta.

Luettelo käytetystä kirjallisuudesta:
1. Vakuutustoiminnan perusteet T.A. Fedorova
jne.................

Talouden kriisiilmiöiden ja sitä seuraavien markkinamuutosten aikana pääsääntöisesti nykyistä tai uuden väestön sosiaaliturvajärjestelmän luomista uudistetaan. Sosiaaliturvajärjestelmän luomisen ja kehittämisen tavat perustuvat ajan vaatimuksiin, yhteiskunnan nykyiseen sosioekonomiseen kehitystasoon, olemassa oleviin väestön lääkintä- ja sosiaalihuoltojärjestelmiin sekä valtion kehittyvään sosiaalipolitiikkaan. .

Kaikkien tekijöiden yhdistelmä vuorovaikutusprosessissa varmistaa valtion sosiaalipolitiikan toteuttamisen perusperiaatteiden, ensisijaisten tehtävien ja mekanismien muodostumisen.

Pakollisen sairausvakuutuksen syntymiselle Venäjällä on syvät historialliset juuret. 1000-luvulta lähtien yhteiskunnan jyrkän kerrostumisen yhteydessä rikkaiksi ja köyhiksi maaorjoiksi tai puoliorjiksi on ollut kiireellinen tarve tarjota mahdollisimman vähän sosiaalista suojelua laajoille väestöryhmille. Ratkaisu tähän ongelmaan löytyi pakollisen kirkon ja valtion hyväntekeväisyysjärjestelmän muodostamisesta ja kehittämisestä.

Hyväntekeväisyys oli pakollista kirkkoherroille, ruhtinaille ja bojaareille. Hyväntekeväisyyttä harjoitettiin jakamalla almua, ruokaa pyhäpäivinä tai nälänhädän ja sotien aikana, tarjoamalla suojaa vaeltajille, köyhille, vammaisille ja orvoille luostareissa, ruhtinas- ja bojaarihovissa. Näihin tarkoituksiin kirkon ja omaisuuksien väestöosien oli jaettava "kymmenykset", ts. 1/10 kaikista tuloistaan.

Vuodesta 1701 alkaen luostarikunta myönsi jatkuvasti varoja sairaaloiden, almuhuoneiden ylläpitoon, köyhien auttamiseen ja "palveluhenkilöiden vaimojen, leskien ja lasten avun maksamiseen" sekä lääkäreiden elatukseen. julkisessa palvelussa.

Hyväntekeväisyysjärjestelmä on kehittynyt vuosisadasta vuosisadalle, sairaaloiden, almutalojen, koulutus- ja rangaistuslaitosten määrä on kasvanut, mutta yleisesti ottaen ei ole tapahtunut radikaaleja muutoksia, jotka olisivat johtaneet sen parantamiseen ja siirtymiseen uudelle laadulliselle tasolle. Vain Katariina II:n 1700-luvun lopulla tekemät muutokset Venäjän valtakunnan alueiden hallinnossa vaikuttivat radikaalisti olemassa olevaan hyväntekeväisyysjärjestelmään. Vuonna 1775 perustettiin erityinen valtion instituutio väestön sosiaalista suojelua varten paikallisen parannuksen hallintaan - kaikkien luokkaan kuuluvien "Julkisen hyväntekeväisyyden järjestys hyväntekeväisyyteen ja yleiseen koulutukseen".

Tilauksia luodessaan OP sai myöntää niille 15 000 ruplan avustusta läänin tuloista, ja myöhemmin ne siirrettiin omarahoitukseen. OP:n määräyksillä oli oikeus antaa lainaa, sijoittaa varoja pankkiin, houkutella hyväntekeväisyyspääomaa, ottaa vastaan yksityisiä ja valtion talletuksia, harjoittaa taloudellista toimintaa, vuokrata kiinteistöjään, osallistua tiettyihin monopoliliiketoiminta-alueisiin: myyntiin. pelikortit, apteekkien järjestäminen.

Vuoteen 1860 asti Venäjän väestön sairaanhoitoa suorittivat pääasiassa sisäministeriön alaiset lääketieteelliset laitokset, mm. OP:n määräys ja jossain määrin valtion omaisuusministeriölle. OP:n ritarikunnan sairaalat ja muut hoitolaitokset muodostivat valtaosan kaikista maan lääketieteellisistä laitoksista.

1800-luvun lopulla tapahtui merkittävä muutos OP:n ritarikunnan organisaatiorakenteessa ja rahoituslähteissä.

Omarahoituksesta OP:n tilaukset siirrettiin valtion sisältöön. Vuodesta 1869 lähtien OP:n ritarikunnan pääoman luotto-osa siirtyi valtiovarainministeriön toimivaltaan, joka jakoi ne maakuntiin rahoittamaan yhteiskunnallisia hyväntekeväisyysjärjestöjä. OP:n tilauksiin otettiin käyttöön myös pysyviä valtiontukia, mutta samalla jäi omarahoitteisia elementtejä ja he käyttivät tuloja sekä suorasta taloudellisesta toiminnasta että sijoitustoiminnasta.

Sisäministeriön palveluksessa oli: vuonna 1856 - 1134 lääkäriä ja vuonna 1863 - 2135 lääkäriä, joista 800 lääkäriä työskenteli pääkaupungeissa. Venäjän maakuntien väestön lääkäreiden ja apteekkien tarjonnassa oli merkittäviä eroja. Siten lääkäreiden lukumäärän ja palvelevan väestön suhde vaihteli keski- ja syrjäisissä maakunnissa 1:2300:sta (Pietarin lääni) 1:70000:een (Orenburgin läänissä), ts. Keskiprovinsseissa lääkäreiden saatavuus oli 20-30 kertaa suurempi kuin imperiumin laitamilla. Apteekit avattiin pääasiassa v suurkaupungit, mikä kuvaa selvästi niiden pientä lukumäärää eri maakunnissa: Astrahanin 2 apteekista Pietarin maakunnan 70 apteekkiin.

Alun perin teollisuuden sairaus- ja sosiaalivakuutuksen muodostumisen aikana se toteutettiin yksittäisten yritysten ja tehtaiden työntekijöiden vapaaehtoisilla tapaturmavakuutuksilla, ja sen toteuttivat pienet yksityiset (kaupalliset) vakuutusorganisaatiot. Teollisuuden kasvu ja kehitys Venäjällä johti yhä suurempien yritysten ja tehtaiden syntymiseen ja yhä laajempien väestöryhmien osallistumiseen tuotantoprosessiin, uusien vakuutusriskien muodostumiseen. Vapaaehtoinen vakuutus ei kehittynyt niin nopeasti, mutta vakuutusriskien määrän ja niille altistuneiden määrän kasvu edellytti pakollisen vakuutuksen käyttöönottoa yritysten työntekijöille ja heidän perheilleen.

1800-luvun 70- ja 80-luvuilla suuriin tehtaisiin avatut sairaalat olivat kapasiteetiltaan vähäisiä eivätkä pystyneet tarjoamaan lääketieteellistä hoitoa kaikille tehtaan tai tehtaan tarvitseville työntekijöille. Tehdastyöläisille annettu lääketieteellinen apu oli erittäin epätyydyttävää ja kattoi vain 20-30 % kaikista teollisuustyöntekijöistä. Vuoteen 1907 mennessä sairaanhoito oli järjestetty vain 38 prosentissa maan kaikista tehtaista ja tehtaista. Loput työntekijät, kuten muukin väestö, käyttivät kaupungin ja zemstvon hoitolaitoksia yhteisesti, ja heiltä veloitettiin sairaalamaksu.

Työväenluokan oikeuksista käydyn sitkeän poliittisen taistelun seurauksena vakuutuslainsäädäntöä parannettiin entisestään ja yhteiskunnallisesti merkittävä ajatus työntekijöiden pakollisesta valtion sairaus- ja sosiaalivakuutuksesta toteutettiin. Kesäkuun 23. päivänä 1912 hyväksyttiin "Laki ja määräykset työntekijöiden tapaturmavakuutuksesta", jonka 45. § velvoitti työnantajat tarjoamaan työntekijöille sairaanhoitoa: avohoitoa ja apua äkillisten sairauksien ja tapaturmien sattuessa sekä tehtaalla. sairaaloissa ja muissa hoitolaitoksissa. Venäjä liittyi kehittyneimpien maiden joukkoon, joilla oli valtion sosiaalilainsäädäntö.

Uusi, pakolliselle vakuutukselle epätyypillinen organisaatiorakenne on ilmaantunut - sairauskassa (vakuutus) ts. vakuutusorganisaatio. Sairausvakuutuskassoja muodostettiin yksittäisten suuryritysten tai toimivien yritysten lukumääräisesti useiden pienyritysten yhteyteen. He ottivat yrityksen työntekijöille vakuutuksen sairauden, vamman, työkyvyttömyyden, kuoleman ja sairaanhoidon varalta.

Vakuutusorganisaatioiden (sairauskassojen) syntyminen määräsi ensimmäistä kertaa vakuutusvalvontaelinten perustamisen Venäjälle: tehdastarkastuksen ja vakuutusten läsnäolot, joissa valtio nimitti virkamiehet ja valittiin edustajat sairauskassoista. Ylin vakuutusvalvontaelin oli Työvakuutusneuvosto. Siihen kuului 26 jäsentä, joista 5 oli työntekijöiden ja sairaskassojen edustajaa; 14 suurta virkamiestä; 5 yrittäjien edustajaa; 2 Zemstvon ja duuman edustajaa.

Sairausvakuutuskassan varoilla suoritettiin etuuksia vakuutetun täyden ansion verran. Nimittäin: sairauden vuoksi koko työkyvyttömyysajan ja synnytyksen yhteydessä 8 viikkoa ennen ja 8 viikkoa synnytyksen jälkeen; vakuutetun perheenjäsenten ja huollettavien korvaukset elättäjän menettämisen varalta; Imettävien työntekijöiden korvaukset ja etuudet vakuutettujen sairaanhoidon kustannusten korvaamiseksi. Liittovaltion laki nro 255-FZ, 29. joulukuuta 2006

15. marraskuuta 1921 hyväksyttiin kansankomissaarien neuvoston asetus "palkkatyötä tekevien henkilöiden sosiaalivakuutuksesta", jonka mukaisesti palkattujen työntekijöiden pakollinen sairaus- ja sosiaalivakuutus otettiin uudelleen käyttöön tai elvytettiin. Vakuutusorganisaatioita - vakuutuskassoja - alkaa luoda.

Tammikuun 1. päivästä 1922 alkaen kaikista omistusmuotoisista organisaatioista, yrityksistä, laitoksista ja tiloista tuli työntekijöiden vakuuttajia ja ne maksoivat lain mukaan tiettyjä vakuutusmaksuja. Vakuutusmaksujen suuruuden hyväksyi maan hallitus, ja se riippui muodollisesti tämän tuotannon vaarallisuudesta ja haitallisuudesta, joka vaikuttaa työntekijöiden terveyteen ja työkykyyn.

Vakuutusmaksuihin sovellettiin alennuksia ja lisämaksuja, jotka olivat enintään 25 % tariffista työsääntöjen noudattamisesta tai rikkomisesta. Vuonna 1922 ensimmäisen luokan vakuutusprosentti oli 21,0 %, neljännen luokan - 28,5 % palkkarahastosta ja vuonna 1923 sen koko pieneni 1,3-kertaiseksi ja oli vastaavasti 16,0 % ja 22,0 %. rahoittaa.

Terveyssosiaalivakuutus koskee kaikkia valtion, julkisten, osuuskuntien, toimilupien, seka- tai yksityisten yritysten, laitosten, maatilojen tai yksityishenkilöiden palkkatyöläisiä riippumatta työn luonteesta ja kestosta sekä palkkaustavoista. Kausi- ja määräaikaisissa töissä työskentelevät olivat vakuutettuja. Ja myös: työläiset ja työläiset; kotona työskenteleminen; ne, jotka ovat palveluksessa ja työskentelevät ilmaiseksi armeijan ja laivaston osastojen laitoksissa; artelli työntekijät; yrityksissä, pienkäsityö- ja käsityöteollisuudessa työskentelevät oppilaat, jotka opiskelevat tehdasopintojen kouluissa; harjoittelun suorittavat opiskelijat; valitut henkilöt; kirjallisuuden työntekijöitä. Erityisesti on huomattava, että sairaus-sosiaalivakuutus koski vain palkattuja työntekijöitä, eikä se käytännössä koskenut ei-työssäkäyvää kaupunkiväestöä eikä suurta enemmistöä maaseudun asukkaista, sekä itsenäisinä ammatinharjoittajina että kolhoosiin yhdistyneinä.

Vuonna 1924 sairaskassoja oli vain 956, mikä oli 2,5 kertaa vähemmän kuin vuonna 1916. Mutta vakuutettujen määrä kasvoi 3-kertaiseksi vuonna 1924, kun taas sairaskassojen keskimääräinen osallistujamäärä kasvoi 7,2-kertaiseksi, eli NEP-kaudella vallitsivat suuret sairauskassat ja vakuutettujen määrä kasvoi merkittävästi. Vuoteen 1928 mennessä sairaus- ja sosiaalivakuutus kattoi yli 9 miljoonaa ihmistä, ts. maan palkatun väestön sairaus- ja sosiaalivakuutuksen kattavuuden kasvu oli positiivista.

Helmikuusta 1925 lähtien vakuutettujen sairaanhoidon (lääketieteellisen) rahaston hallinta siirrettiin RSFSR:n terveyskomisariaatille ja sen alaosastoille. Nimittäin autonomisten tasavaltojen ja läänin terveysosastojen terveydenhuollon kansankomisariaatin alaisuuteen perustettujen vakuutettujen sairaanhoitoosastojen kautta ja eläke- ja muiden etuuksien rahaston hoito siirrettiin sosiaalivakuutuselinten välittömään hallintaan. Työn kansankomissariaatista. Vakuutettujen sairaanhoidon osaston työkustannukset olivat enintään 3 % vakuutusviranomaisten perimien vakuutusmaksujen määrästä.

Terveydenhuollon vaikeudet, mukaan lukien vakuutettujen sairaanhoidon järjestäminen ja suorittaminen, johtuivat ensisijaisesti budjettirahoituksen vähäisyydestä. Maan 38 hallintoalueella vuosina 1926-1927 budjettivarojen osuus oli vain 30,9 % vakuutettujen sairaanhoitoon käytetyistä varoista ja pakollisten sairausvakuutusrahastojen osuus 69,1 %. Vakuutettujen kuljetustyöntekijöiden sairaanhoitokulut katettiin 82,4 % sairausvakuutusrahastoista. Oli tilanne, jossa julkinen terveydenhuolto rahoitettiin pääosin pakollisen sairausvakuutuksen kustannuksella.

Vuoteen 1991 saakka maassa toimi valtion terveydenhuolto, eikä väestöllä tai sen yksittäisillä ryhmillä ollut pakollista sairausvakuutusta missään muodossa.

Neuvostoliiton terveydenhuollon kehittäminen on 1930-luvulta lähtien perustunut valtion suunnitteluun ja budjettirahoitukseen. Viiden vuoden kehityssuunnitelmat kansallinen talous maat sisälsivät tavoitteet kaikille sektoreille, mm. ja terveydenhuolto. Määrälliset indikaattorit, jotka alan on saavutettava tiettyyn pisteeseen mennessä, määriteltiin tiukasti.

Julkisen terveydenhuollon järjestelmä saavutti kehityksensä alussa erinomaiset indikaattorit väestön sairaanhoidon tarjoamisesta, mutta vuoteen 1985 mennessä kvantitatiivisten indikaattoreiden kasvu oli uupunut ilman, että siirtyminen laadullisiin indikaattoreihin olisi varmistunut. Tämä johti perusteellisten muutosten tarpeeseen terveydenhuoltojärjestelmässä. Ne perustuvat siirtymiseen teollisuuden johtamisen suunnitelluista mekanismeista markkinamekanismeihin ja niillä pyritään tarjoamaan kansalaisille sosiaalisia takeita terveyden suojelemisesta ja laadukkaasta sairaanhoidon tarjoamisesta koko väestölle.

Poissaolon kanssa markkinamekanismeja neljä vuosina 1967-1988 suoritettua terveydenhuollon taloudellista kokeilua ei varmistanut toimialan sisäistä uudistusta ja lääketeollisuuden siirtymistä talouden hallintamenetelmiin.

CHI mallit

CHI:n päätavoite on kerätä ja pääomittaa vakuutusmaksuja ja tarjota sairaanhoitoa kaikille kansalaisryhmille kerättyjen varojen kustannuksella laillisesti vahvistetuin ehdoin ja taattuina määrinä. Siksi CHI-järjestelmää tulisi tarkastella kahdesta näkökulmasta. Toisaalta se on olennainen osa valtion sosiaaliturvajärjestelmää eläke-, sosiaali- ja työttömyysvakuutuksen ohella. Toisaalta pakollinen sairausvakuutus on rahoitusmekanismi, jolla saadaan lisärahoitusta budjettimäärärahoihin terveydenhuollon rahoittamiseen ja sairaanhoitopalvelujen maksamiseen. Tämä on CHI:n taloudellinen merkitys. Venäjän federaatiossa vain väestön sairaanhoito sisältyy pakollisen sairausvakuutuksen piiriin. Sairauden aikana menetettyjen tulojen korvaaminen suoritetaan jo toisen valtion järjestelmän - sosiaalivakuutuksen - puitteissa, eikä se ole pakollisen sairausvakuutuksen kohteena.

Sairaanhoitoa pakollisen sairausvakuutuksen puitteissa tarjotaan pakollisen sairausvakuutuksen perus- ja alueohjelmien mukaisesti, jotka on kehitetty liiton tasolla kokonaisuutena ja liiton oppiaineissa.

Jokaisen pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän mallin perustana on menettely, jolla varoja siirretään vakuutetulta hoitolaitoksiin korvatakseen viimeksi mainitun kustannukset, sairauden aikana annetusta sairaanhoidosta.

vakuutustapahtuman sattuminen1

Toisessa vaihtoehdossa rahoitusvirta jaetaan ikään kuin hoitolaitosten rahoitus suoritetaan sekä sairausvakuutusorganisaatioiden kautta että suoraan aluerahaston kautta. Vakuutuksen yleismaailmallisuuden tarjoavat alueellisten rahastojen haarat.

Kolmannessa vaihtoehdossa hoitolaitosten rahoituksen suorittaa vain alueellinen rahasto. Tässä tapauksessa vakuutuksenantajan tehtäviä hoitavat alueellisten CHI-rahastojen sivuliikkeet.

Näin ollen CHI-järjestelmän toiminnallinen ja organisatorinen rakenne määrää rahavirtojen liikkeen.

Eri alueilla kehittynyt monipuolinen taloudellisen vuorovaikutuksen järjestys pakollisen sairausvakuutuksen järjestelmässä määrittelee pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän mallin perustan.

Seuraava toiminnallinen ja organisatorinen alajärjestelmä, johon sovelletaan tiukasti monopolien vastaisia toimenpiteitä ja joka määrää ennalta pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän mallin, ovat sairausvakuutusorganisaatiot (HIO). Niiden sisällyttäminen CHI-järjestelmään varmistaa toimivaltaisen valtion politiikan johdonmukaisen täytäntöönpanon kansanterveyden suojelussa. HIO:t, jotka toimivat vakuutetun edun mukaisesti, valvovat annettavan sairaanhoidon määrää ja laatua, vaikuttavat aktiivisesti hoitolaitosten toiminnan muuttamiseen ja tehostamiseen.

Joskus rahasto menettää riippumattomuutensa ja luovuttaa hallituksen ohjakset vakuutuslääketieteelliselle organisaatiolle tai harvemmin terveydenhuoltoelimelle.

Tällaisissa olosuhteissa pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän malli muodostuu tyypin mukaan:

terveydenhuoltoviranomainen (OHM);

vakuutuslääkärijärjestö (SMO).

Tämä tapahtuu suoran vahvan vertikaalisen yhteyden kautta, joka tulee alueen viranomaiselta (hallinnolta) tai aluerahaston hallitukselta, ts. aluerahastoa hallinnoimaan valtuutetut elimet.

"Terveydenhuoltoviranomaisen" mallilla on vähiten taloudellinen vakaus siitä lähtien CHI-järjestelmän käyttöönottotekniikka ajaa alueen terveydenhuoltoviranomaisen etuja. Pakollisen sairausvakuutuksen kustannuksella ratkaistaan budjettirahoituksen ongelmat: talousarviosta rahoitettavan sairaanhoidon määrien ja tyyppien sisällyttäminen alueohjelmaan, kalliiden laitteiden hankinta, kuljetus, kohdennettujen ohjelmien tarjoaminen , sisällyttäminen pakollisen sairausvakuutusohjelman mukaisten lääketieteellisten palvelujen kustannuksiin, lähes kaikki kustannukset budjettikohtien mukaan.

21 Venäjän federaation muodostavaa yksikköä käyttää seka-CHI-mallia. Jos lääketieteellisten organisaatioiden vakuutus on riittämätön, alueellisten rahastojen haarat suorittavat myös pakollisen sairausvakuutuksen. Samanaikaisesti vakuutuksen yleisyyden varmistaminen pysyy aluerahastojen haaroissa, jotka myös rahoittavat sairaanhoidon tarjoamista väestölle (esimerkiksi Rostovin alueella on 8 luvanvaraista HMO:ta, joista 6 osallistuu pakolliseen sairaanhoitoon vakuutus, mutta 30 prosenttia väestöstä on vakuutettu aluerahaston sivuliikkeissä).

Venäjän federaation 24 muodostamassa yksikössä vakuutuksenantajan tehtäviä hoitavat vain alueellisten CMI-rahastojen sivuliikkeet (esimerkiksi Saratovin alueellinen CHI-rahasto, vaikka siellä on 14 lisensoitua vakuutusorganisaatiota, tai Ryazan, jossa on 8 toimilupaa yhteiset markkinajärjestelyt).

Ensi silmäyksellä näyttää siltä, että tämä on taloudellinen ja yksinkertainen malli hallintokulujen ja verotuksen pakollisesta sairausvakuutusjärjestelmästä. Käytännössä se toistaa kuitenkin aiemmin vallinneen valtion tehottomuuden, joka kansalaisille ilmaisen kohtuuhintaisen pätevän avun tarjoamisessa oli perusta terveydenhuollon uudistuksille. Se ei mahdollista täysin mahdollisuuksia toteuttaa vakuutettujen kansalaisten etujen riippumatonta suojaa.

Pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän mallien monimuotoisuuden määrää myös: työssäkäyvän ja työttömän väestön vakuutustariffin suuruus; vakuutetuille sairaanhoitoa ja ennaltaehkäisevää hoitoa tarjoavien lääketieteen työntekijöiden palkkausjärjestelmä; lääketieteellisen hoidon laadun tarkastelumenetelmät.

Pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän vakaa toiminta varmistetaan sen taloudellisella vakaudella. Pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän taloudelliseen vakauteen vaikuttavat: työssäkäyvän ja työttömän väestön maksujen määrä; maksajien rekisteröinnin määrä; CHI-ohjelman laajuus ja sen kustannukset; asukasta kohden eriytettyjen alueellisten standardien koko; kustannukset (lääketieteellisten palvelujen kustannukset); lääketieteellisten palvelujen tariffien indeksointikertoimet; maksutavat lääketieteellisestä hoidosta; tarjotun sairaanhoidon määrä, tyypit ja tekniikat; rahaston luotto- ja sijoitustoiminnan tehokkuus, vakuutuslääketieteelliset organisaatiot; vakuutusvarausten määrä, niiden kerryttämis- ja käyttömenettely; aiottuun tarkoitukseen käytettyjen taloudellisten resurssien määrä; vakuutustapahtuman esiintymistiheys.

Siksi pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän vakaan toiminnan varmistamiseksi on tarpeen kehittää toimenpiteitä, joilla vahvistetaan liittovaltion rahaston Rosstrakhnadzorin vaikutusta pakollisen sairausvakuutuksen oikeudellisten puitteiden noudattamiseen pakollisen sairausvakuutuksen eri mallien muodostamisessa. vakuutusjärjestelmä pannaan täytäntöön Venäjän federaation kansalaisten sairausvakuutuksesta 18. heinäkuuta 2009 annettua lakia nro 185-FZ noudattaen valtion talouspolitiikkaa ja takaavat CHI-järjestelmän rahoituksen kestävyyden.