Egészségpénztári fejlesztés szakaszosan. Egészségbiztosítás. Az SM fejlődésének fő szakaszai

Oroszországban az egészségbiztosítás az Orosz Birodalom idejére nyúlik vissza, és a 19. század végi fejlődéshez kötődik. zemstvo gyógyszer, a kincstár terhére támogatott, a tartományi és kerületi hatóságok előirányzatai. Az egészségügyi biztosítást a forradalom előtti Oroszországban nem alkalmazták széles körben agrár jellege és a reform utáni kapitalista fejlődés igen rövid időszaka, valamint az iparág fejlesztésében akkori tapasztalatok hiánya miatt.

A társadalombiztosítás és a biztosítási gyógyászat elemeinek megjelenése Oroszországban a 18. - a 19. század elején kezdődött. Az első, baleset- és életbiztosítással foglalkozó biztosítási társaság Oroszországban 1827-ben jelent meg Szentpéterváron. G.V. Szulejmanov. Társadalombiztosítás és társadalombiztosítás // M. 1998

A kötelező egészségügyi biztosítás rendszerének kialakítása és kialakítása Oroszországban több szakaszban zajlott. Starodubtsev V.I. Saveljeva E.N. Az egészségügyi biztosítás jellemzői a modern Oroszországban // Russian Medical Journal. - 1996. - 1. sz.

1. szakasz. 1861 márciusától 1903 júniusáig 1861-ben elfogadták az első jogalkotási aktust, amely bevezette a kötelező biztosítás elemeit Oroszországban. E törvény értelmében az állami tulajdonú bányaüzemeknél társas társaságok, a társas vállalkozásoknál kisegítő pénztárak jöttek létre, amelyek feladatai közé tartozott: átmeneti rokkantsági járadék, valamint nyugdíj folyósítása a társasházi tagok és családjaik részére, betétek elfogadása és hitelek kiadása.

A munkások a bányaüzemek segédpénztárának tagjai lettek, akik fix hozzájárulást fizettek a pénztárba (2-3%-on belül). bérek). 1866-ban törvény született, amely szerint a munkaadóknak, a gyár- és gyártulajdonosoknak kórházakra volt szükségük, amelyekben az ágyak számát a vállalkozásban dolgozók létszáma alapján számították ki: 100 munkásra 1 ágy jut. A XIX. század 70-80-as éveiben nyílt meg. a nagy gyárakban a kórházak kicsik voltak, és nem tudták biztosítani az összes orvosi ellátásra szorulót. Általában véve a gyári munkások egészségügyi ellátása rendkívül nem volt kielégítő.

A 20. század elején kezdtek gyári biztosítási irodákat létrehozni. főként moszkvai és szentpétervári nagyvállalatoknál. Szervezési és működési elveik hasonlóak voltak a nyugat-európaiakéhoz.

2. szakasz. 1903 júniusától 1912 júniusáig. Az oroszországi kötelező egészségbiztosítás kidolgozásában különös jelentőséggel bírt a gyárban balesetet szenvedett állampolgárok, munkavállalók és alkalmazottak, valamint családtagjaik javadalmazásáról szóló törvény. vállalkozások" 1903-ban elfogadott. , bányászat és bányaipar". E törvény értelmében a munkabalesetben okozott egészségkárosodásért a munkáltató felelt, előirányozta a vállalkozó és a kincstár kötelezettségét, hogy a károsultak vagy családtagjaik részére juttatás és nyugdíj formájában térítést fizessen.
3. szakasz. 1912 júniusától 1917 júliusáig a III. Állami Duma 1912-ben sokat tett az ország társadalmi megújulásáért, többek között 1912. június 23-án elfogadták a munkavállalók betegség- és balesetbiztosításáról szóló törvényt - a kötelező egészségbiztosítás bevezetése a dolgozó állampolgárok számára.

1912 decemberében megalakult a Biztosítási Tanács. 1913 januárjában Moszkvában és Szentpéterváron megnyílt a Presences for Insurance Affairs. 1913 júniusa-júliusa óta az Orosz Birodalom számos területén hoztak létre betegpénztárakat. 1914 januárjában kezdtek megjelenni biztosítási társaságok, amelyek balesetek esetére biztosítanak munkavállalókat. Az 1912-es törvény szerint a vállalkozó költségére orvosi segítséget négyféle formában nyújtottak a betegpénztár résztvevőjének:

1) elsősegélynyújtás hirtelen megbetegedések és balesetek esetén;
2) járóbeteg-kezelés;
3) szülészet;
4) kórházi (ágy) kezelés a beteg teljes tartalmával.

1916-ban Oroszországban már 2 403 betegpénztár működött, 1 961 000 taggal. Az ilyen pénztárak a forradalom előtt is léteztek, majd a biztosítási állami monopólium bevezetésének tilalmának elfogadása után nemcsak relevanciájukat, de legitimációjukat is elvesztették.

4. szakasz. 1917 júliusától 1917 októberéig. Az 1917. februári forradalom után az Ideiglenes Kormány került hatalomra, amely tevékenységének első lépéseitől kezdve reformokat kezdett a kötelező egészségbiztosítás területén (1917. 07. 25-i regény), amely a következő főbb koncepcionális rendelkezéseket tartalmazza:
1) a biztosítottak körének bővítése, de nem minden munkavállalói kategória esetében;
2) betegpénztárak jogosultságának biztosítása, hogy szükség esetén a vállalkozók és a Biztosítói Jelenlét (megyei, városi egészségpénztárak) hozzájárulása nélkül általános pénztárakká egyesüljenek;
3) megnövekedett követelmények a független egészségbiztosítási pénztárakkal szemben a résztvevők számát illetően: legalább 500 főnek kellett lennie;
4) a betegpénztárak munkavállalók általi teljes körű önigazgatása, vállalkozók részvétele nélkül.
5. szakasz 1917 októberétől 1921 novemberéig a szovjet kormány a Munkaügyi Népbiztos 1917. október 30-i (november 12-i) nyilatkozatával kezdte meg a társadalombiztosítás reformjával kapcsolatos tevékenységét a „teljes társadalombiztosítás” oroszországi bevezetéséről.

A Nyilatkozat főbb rendelkezései a következők voltak:

1) a biztosítás kiterjesztése kivétel nélkül minden bérmunkásra, valamint a városi és falusi szegényekre;
2) a biztosítás kiterjesztése minden típusú rokkantságra (betegség, sérülés, rokkantság, öregség, anyaság, özvegység, árvaság, munkanélküliség esetén).
3) A szovjet kormány által végrehajtott reformok hozzájárultak a teljes társadalombiztosítás teljes centralizáción alapuló megvalósításához.
1919. február 19. V.I. Lenin aláírta a rendeletet „A volt kórházi alapok teljes egészségügyi részének az Egészségügyi Népbiztossághoz történő átadásáról”, amelynek eredményeként a teljes orvosi üzletág az Egészségügyi Népbiztossághoz és annak helyi osztályaihoz került, valamint készpénz. az orvostudományt megszüntették. Egy ilyen reform eredménye a társadalmi betegségek (tuberkulózis, szifilisz stb.), a csecsemőhalandóság stb.
6. szakasz 1921 novemberétől 1929-ig 1921 óta az ország új gazdaságpolitikát hirdetett (NEP), és a kormány ismét a biztosítási orvoslás elemei felé fordult, amint azt a Népbiztosok Tanácsa és az Összoroszországi Központi Végrehajtó Bizottság határozatai is bizonyítják. az 1921 és 1929 közötti időszakra.
1921. november 15-én kiadták a „Bérmunkát végzők társadalombiztosításáról” szóló rendeletet, melynek értelmében újra bevezették az átmeneti és tartós rokkantság minden esetére kiterjedő társadalombiztosítást.

Ez a rendelet először határozta meg a járulékbeszedés rendjét, a munkavédelmi és társadalombiztosítási bizottságok lettek a fő beszedők. A Népbiztosok Tanácsának 1926. március 23-i 124. cikkelyének 19. számú rendelete értelmében valamennyi társadalombiztosítási alapból a következő működési alapokat alakították ki:

1) A társadalombiztosítási szervek közvetlenül rendelkezésére álló pénzeszközök.
2) A biztosítottak orvosi segítségére szolgáló pénzeszközök (FMPZ), amelyek az egészségügyi hatóságok rendelkezésére állnak.
7. szakasz. 1929-től 1991 júniusáig Ez a szakasz a közegészségügy olyan időszakaként jellemezhető, amely során az objektív politikai és gazdasági helyzet miatt kialakult az egészségügyi ellátórendszer finanszírozásának maradékelve.

A szovjet időkben nem volt szükség egészségbiztosításra, hiszen egyetemes ingyenes orvosi ellátás volt, és az egészségügyi szektort teljes mértékben az állami költségvetés, az állami osztályok, a minisztériumok és maguk a vállalkozások szociális alapjai támogatták.

8. szakasz. 1991 júniusától napjainkig. Az RSFSR „Az RSFSR állampolgárainak egészségbiztosításáról” szóló törvényének 1991. június 28-i elfogadásával elkezdhetünk beszélni a kötelező kötelező biztosítás társadalmilag jelentős gondolata fejlesztésének és további előmozdításának új szakaszáról. egészségbiztosítás hazánkban.

A gazdasági és társadalmi reformok, az életszínvonal meredek csökkenése, valamint az egészségügyi intézmények fenntartásához szükséges költségvetési és osztályok forráshiánya idején 1991-ben törvényt fogadtak el az oroszországi állampolgárok egészségbiztosításának bevezetéséről két országban. formák: kötelező és önkéntes. Ezen túlmenően ennek a törvénynek a kötelező egészségbiztosításra vonatkozó összes rendelkezése csak 1993-tól lépett hatályba. Addig kellett az új állami biztosítási rendszer irányításának és finanszírozásának szervezeti és szabályozási keretét elkészíteni. Grishin V. Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap // Zdravookhraniye RF. - 2000. - 4. sz. Borodin A.F. Az egészségbiztosításról // Pénzügy. - 1996. - 12. sz. Ettől a pillanattól kezdve új szakaszról beszélhetünk hazánkban a kötelező egészségbiztosítás társadalmilag jelentős eszméjének fejlesztésében és további népszerűsítésében.

Így a kötelező egészségbiztosítás fokozatosan fejlődött, minden szakasz magával hoz némi javulást, különböző módosítások születnek a kötelező egészségbiztosítás rendszerére vonatkozóan.

Egészségbiztosítás.

Az SM kialakulásának főbb szakaszai.

(Bevezető helyett).

Gondoskodás szociális támogatás polgárok betegség esetén meglehetősen nagy hagyománya van. Már az ókori Görögországban és a Római Birodalomban is működtek szakmai kollégiumok keretében kölcsönös segélyszervezetek, amelyek baleset, sérülés, hosszan tartó betegség vagy sérülés miatti rokkantság esetén gyűjtöttek és fizettek pénzeszközöket. A középkorban a bolti vagy kézműves céhek (szakszervezetek) és az egyház foglalkozott a lakosság betegség vagy rokkantság esetén történő védelmével.

A betegség esetére nyújtott szociális segély azonban csak a 19. század második felében vált egészségbiztosítási formává. Ekkor kezdett el aktívan megnyilvánulni a szakszervezeti mozgalom, amelynek egyik legfontosabb eredménye az egészségbiztosítási alapok létrehozása volt számos európai országban. A kórházbiztosítás területén az úttörők Anglia és Németország voltak. 1883-ban Németországban adták ki az első állami törvényt a dolgozók kötelező kórházi biztosításáról.

Oroszországban a lakosságot megbetegedések esetén segítő rendszer kialakítása mindenekelőtt a 19. század végén a zemsztvoi gyógyászat fejlesztésével függ össze, amelyet a kincstár, a tartományi és a tartományi előirányzatok terhére támogatott. kerületi hatóságok. Az egészségbiztosítás azonban a forradalom előtti Oroszországban nem volt olyan elterjedt, mint Európában. Az egészségbiztosítás csak a moszkvai és szentpétervári nagyvállalatoknál alakult ki.

1912-ben az Állami Duma törvényt fogadott el a dolgozó állampolgárok kötelező egészségbiztosításának bevezetéséről.

A forradalom után a betegpénztárak segítségével történő biztosítás a biztosítási állami monopólium bevezetése miatt irrelevánsnak bizonyult.

1991-ben Oroszország törvényt fogadott el az állampolgárok egészségbiztosításának bevezetéséről, kétféle formában: kötelező és önkéntes. Azóta új szabályokat és eljárásokat kezdtek kialakítani a tagállamokban. Ebben a munkámban ez lesz a tárgya.

Kötelező egészségbiztosítás (CHI).

CHI rendszer Oroszországban.

A kötelező egészségbiztosítás (CHI) a lakosság szociális védelmi rendszerének egyik legfontosabb eleme az egészség védelme és a betegség esetén szükséges orvosi ellátás biztosítása szempontjából. Oroszországban a CHI állami és egyetemes a lakosság számára. Ez azt jelenti, hogy a törvényhozó és végrehajtó szervei által képviselt állam meghatározza a kötelező egészségbiztosítás megszervezésének alapelveit, meghatározza a járulékok mértékét, a biztosítók körét, valamint speciális állami alapokat hoz létre a kötelező egészségbiztosítási járulékok felhalmozására. . A kötelező egészségbiztosítás egyetemessége az, hogy minden állampolgárnak egyenlő és garantált lehetőséget biztosítson az egészségügyi, gyógyászati és megelőző ellátásra a kötelező egészségbiztosítás állami programjaiban meghatározott összegekben.

A CHI fő célja a biztosítási díjak beszedése és tőkésítése, valamint az állampolgárok minden kategóriájának egészségügyi ellátása a beszedett pénzeszközök terhére, jogszabályi feltételek mellett és garantált összegben. A kötelező egészségbiztosítás a nyugdíj-, a társadalombiztosítás és a munkanélküli-biztosítás mellett az állami szociális védelmi rendszer része. Szintén a kötelező egészségbiztosítási rendszernek köszönhetően az egészségügyi ellátás többletfinanszírozása és az egészségügyi szolgáltatások kifizetése a költségvetési előirányzatokból biztosított. Meg kell jegyezni, hogy a betegség során elvesztett kereset kompenzációja már egy másik állami rendszer – a társadalombiztosítás – keretein belül történik, és nem képezi kötelező egészségbiztosítás tárgyát.

A kötelező egészségbiztosítás keretében történő egészségügyi ellátás a kötelező egészségbiztosítás alap- és területi programjainak megfelelően, a Szövetség egészének szintjén és a Szövetség tantárgyaiban kidolgozott. Az orosz állampolgároknak szóló alap CHI program tartalmazza a CHI által biztosított főbb garanciákat. Ide tartozik az egészségügyi intézményekben nyújtott járó- és fekvőbeteg ellátás, függetlenül azok szervezeti és jogi formájától, bármilyen betegség esetén, kivéve azokat, amelyek kezelését a szövetségi költségvetésből kell finanszírozni (költséges orvosi ellátás és kezelés szövetségi egészségügyi intézményekben). ) vagy az Orosz Föderáció és az önkormányzatok alanyainak költségvetése (szakosodott rendelőkben és kórházakban történő kezelés, kedvezményes gyógyszerellátás, megelőzés, sürgősségi orvosi ellátás stb.).

A program fő mutatói az egészségügyi intézmények által nyújtott egészségügyi ellátás volumenére vonatkozó szabványok:

1) a járóbeteg-rendelők látogatásainak színvonala - 8173 látogatás 1000 főre;

2) a nappali kórházakban eltöltött napok számának szabványa - 538 nap 1000 főre;

3) a fekvőbeteg-ellátás mértékére vonatkozó szabvány - 2006,6 ágynap 1000 főre;

4) a kórházi kezelés átlagos időtartama - 11,4 nap.

Az állami kötelező egészségbiztosítási rendszer pénzügyi forrásai a biztosítók különböző kategóriáinak kötelező célbefizetései terhére keletkeznek.

Az összegyűjtött pénzeszközöket független állami, nem kereskedelmi pénzügyi és hitelintézetek kezelik, amelyeket kifejezetten erre a célra hoztak létre - szövetségi és területi (az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok számára) CHI-alapok.

A kötelező egészségbiztosítás keretében a biztosítási szolgáltatásokat olyan egészségbiztosítási szervezetek végzik, amelyek rendelkeznek engedéllyel a kötelező egészségbiztosítás kötésére, és megfelelő megállapodásokat kötöttek a kötelező egészségbiztosítás területi alapjaival. Felkérik őket, hogy fizessenek az állampolgároknak nyújtott egészségügyi szolgáltatásokért a területi alapok által e célokra elkülönített pénzeszközök terhére, és ellenőrizzék az egészségügyi ellátás helyességét és mennyiségét.

Biztosítók a CHI rendszerben.

CHI biztosítók, i.e. azok a jogalanyok, amelyek biztosítási díjat fizetnek azért, hogy minden polgárnak egészségbiztosítást biztosítsanak, a munkáltatók és a helyi végrehajtó hatóságok.

A munkaadóknak biztosítási díjat kell fizetniük a dolgozó lakosság után. A biztosítási díjak mértékét a szövetségi törvény határozza meg, és jelenleg a béralap 3,6%-a. A kötelező egészségbiztosítási biztosítási díjak beszedésének és elszámolásának rendjéről szóló Útmutató szerint a kötelező egészségbiztosítási pénztárak biztosítási díjat tulajdonosi és szervezeti és jogi formáitól függetlenül minden gazdálkodó szervezet köteles megfizetni.

Mentesült a CHI biztosítási díja alól állami szervezetek fogyatékossággal élő személyek és a tulajdonukban lévő vállalkozások és intézmények, amelyeket e szervezetek jogszabályi céljainak megvalósítására hoztak létre.

A biztosítási díj a felhalmozott munkabérhez képest minden okból készpénzben és természetben történik, beleértve a polgári jogi szerződéseket is. Nem kell járulékot fizetni kompenzációs kifizetésekből, szociális juttatásokból, egyösszegű ösztönző kifizetésekből, jutalmakból, osztalékokból és néhány egyébből.

Az elhatárolt járulékok összegét havonta, legkésőbb a következő hónap 15. napjáig kell befizetni a CHI alapjába. A járulékok összege a béralap 3,4%-a a területi MHIF számlájára, 0,2%-a pedig a Szövetségi MHIF számlájára kerül átutalásra. A szerzõdõknek negyedévente legkésõbb a beszámolási negyedévet követõ hónap 30. napjáig a területi (nyilvántartási helyen) beszámoló nyilatkozatot kell benyújtaniuk a területi MHIF-hez a biztosítási díjak elhatárolásáról és befizetésérõl.

A szerzõdõk felelõsek a biztosítási díjak helyes kiszámításáért és idõben történõ megfizetéséért. A biztosítási díjfizetési eljárás megsértése miatt különféle pénzügyi szankciókat alkalmaznak rájuk:

1) a biztosítottként való nyilvántartásba vétel megtagadása esetén az esedékes biztosítási díj 10%-ának megfelelő bírság;

2) a biztosítási díjak fizetési jegyzékének meghatározott határidőn belüli benyújtásának elmulasztása esetén - a negyedévre felhalmozott járulékok összegéből azonos összegű bírságot;

3) a biztosítási díj felszámítására kötelezett összegek eltitkolása vagy alulbecslése esetén - az alábecsült vagy eltitkolt összegből a biztosítási díj összegének megfelelő, az esedékes díjfizetést meghaladóan felszámított bírság, figyelembe véve a szankciók;

4) a biztosítási díjak késedelmes fizetése esetén - minden késedelem napjára kötbér.

A nem dolgozó lakosság esetében a kötelező egészségbiztosítás biztosítási díját a végrehajtó hatóságok kötelesek megfizetni, figyelembe véve a területi kötelező egészségbiztosítási programok volumenét az egészségügyi költségvetésben biztosított kereteken belül. A nem dolgozó lakosság körébe tartoznak: gyerekek, diákok, rokkantok, nyugdíjasok, munkanélküliek.

A végrehajtó hatóságok kötelesek havonta, legkésőbb 25-ig pénzeszközöket utalni a nem dolgozó lakosság kötelező egészségbiztosításába, az e célra biztosított negyedéves összeg 1/3-át.

A területi CHI alapokba történő pénzeszközök átutalását a területi CHI program költsége alapján megállapított szabvány szerint kell végrehajtani. A helyi önkormányzatok biztosítási díjfizetési kötelezettsége azonban ma nagyon bizonytalan. Ha a kötvénytulajdonosok - gazdasági szervezetek - számára a tarifát szövetségi törvény állapítja meg, akkor csak a végrehajtó hatóságok számára iránymutatásokat maga az MHIF készítette.

Biztosítók a CHI rendszerben.

Az „Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról” szóló törvény szerint a CHI szervezésének és finanszírozásának irányítására három tantárgycsoport létezik. Ezek az entitások szerződéseket kötnek a CHI végrehajtására, beszedik és felhalmozzák a biztosítási díjakat, pénzeszközöket küldenek az egészségügyi szolgáltatások kifizetésére. Biztosítási szempontból biztosítóként működnek, de jelentős különbségek vannak, és szigorúan behatárolt jogkörük van az egyes biztosítási műveletek végzésére.

A CHI rendszerben a biztosítás első szintjét a Szövetségi Alap képviseli CHI (FFOMS), amely a CHI rendszer általános szabályozási és szervezeti irányítását végzi. Ő maga nem végez biztosítási műveleteket, és nem finanszírozza az állampolgárok kötelező egészségbiztosítási rendszerét. Az Alap az állam egészségbiztosítási politikájának végrehajtására jött létre, az MHI-ben betöltött szerepe a rendszer általános szabályozására korlátozódik, ami mind az MHI főbb rendelkezéseinek területi szabályozásával valósul meg. .

Az MHIF független állami non-profit pénzügyi és hitelintézet, amely az Orosz Föderáció törvényhozó közgyűlésének és kormányának tartozik felelősséggel. Az alap költségvetését és a végrehajtásáról szóló jelentést az Állami Duma évente hagyja jóvá.

Az alap pénzügyi forrásait a következők alkotják:

Vállalkozások, szervezetek és egyéb gazdálkodó szervezetek biztosítási díjának részei (FOP 0,2%-a);

hozzájárulások területi CHI alapokból közös programok megvalósításához;

előirányzatok a szövetségi költségvetésből a köztársasági kötelező egészségbiztosítási programok végrehajtására;

az alap átmenetileg szabad pénzeszközeinek felhasználásából származó bevétel, e pénzeszközök bankbetétekben és magas likviditású állampapírokban történő elhelyezésével.

A Szövetségi MHIF funkciói a következők:

célprogramok finanszírozása a CHI keretein belül;

a polgárok kötelező egészségbiztosítására vonatkozó mintaszabályok jóváhagyása;

szabályozó dokumentumok kidolgozása;

részvétel a CHI alapprogram kidolgozásában az Orosz Föderáció teljes területére;

részvétel a területi CHI alapok szervezésében;

nemzetközi együttműködés az SM területén;

pénzügyi és hitelezési tevékenység végrehajtása a CHI finanszírozási feladatainak ellátására;

kutatómunka végzése és szakemberek képzése a CHI számára.

Az alap tevékenységét igazgatósága és állandó ügyvezető igazgatósága irányítja. A testületben a szövetségi végrehajtó testületek és az állami egyesületek képviselői vannak.

A kötelező egészségbiztosítás 2. szervezettségi szintje az MHIF területi alapjai és fiókjai képviselik. Ez a szint a fő a rendszerben, hiszen a területi alapok gyűjtik, halmozzák fel és osztják el az MHI anyagi forrásait.

A területi MHIF-ek az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok területén jönnek létre, független állami non-profit pénzügyi és hitelintézetek, és az illetékes képviseleti és végrehajtó hatóságoknak tartoznak elszámolással.

A TFOMS pénzügyi forrásai állami tulajdonban vannak, nem szerepelnek költségvetésben, egyéb alapokban, nem vonhatók ki. A következők alkotják őket:

a vállalkozások, szervezetek és egyéb gazdasági társaságok által a dolgozó népesség kötelező egészségbiztosítására fizetett biztosítási díjak részei;

az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok költségvetésében a dolgozó lakosság kötelező egészségbiztosítására biztosított pénzeszközök (a bérek 3,4%-a);

az átmenetileg szabad pénzeszközök bankbetétbe és állampapírba történő befektetéséből származó bevétele;

a biztosítókkal, egészségügyi intézményekkel és egyéb jogalanyokkal szembeni visszkereset benyújtása eredményeként beszedett pénzeszközök;

a szerződőkkel szemben a biztosítási díjfizetési rend megsértése miatt alkalmazott pénzügyi szankciók alkalmazásából befolyt pénzeszközök.

A TFOMS fő feladata a kötelező egészségbiztosítás végrehajtásának biztosítása az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok minden területén az egyetemesség és a társadalmi igazságosság elve alapján. A TFOMS-t bízták meg azzal a fő feladattal, hogy biztosítsa a kötelező egészségbiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát és fenntarthatóságát. A TFOMS a következő funkciókat látja el a CHI szervezetében:

biztosítási díjakat beszedni a CHI számára;

elvégzi a területi CHI programok finanszírozását;

megállapodásokat kössön biztosítási egészségügyi szervezetekkel (HIO-k) a kötelező egészségbiztosítási programok közös szervezésének finanszírozására a TFOMS által jóváhagyott differenciált, egy főre jutó szabványok szerint;

befektetési és egyéb pénzügyi és hitelezési tevékenységet végez, ideértve kölcsönök nyújtását egészségügyi biztosító szervezeteknek indokolt pénzügyi forráshiány esetén;

pénzügyi tartalékot képez a kötelező egészségbiztosítás működésének fenntarthatósága érdekében, ideértve a területi programok kéthavi finanszírozási összegű normalizált biztosítási tartalékát (a tartalék a havi volumen felére csökkent);

elvégzi a kötelező egészségbiztosítás finanszírozási feltételeinek összehangolását a városok és régiók területén;

kidolgozza és jóváhagyja az állampolgárok kötelező egészségbiztosítására vonatkozó szabályokat az érintett területen;

minden biztosító számára adatbankot szervez, és ellenőrzést gyakorol a biztosítási díjak kiszámításának és határidőre történő megfizetésének rendje felett;

részt venni az orvosi szolgáltatások díjszabásának kidolgozásában;

kölcsönhatásba lépnek a szövetségi és egyéb területi alapokkal.

A TFOMS tevékenységét is az igazgatóság és az ügyvezető igazgatóság irányítja. A kuratórium elnökét az igazgatóság, az ügyvezető igazgatót a helyi közigazgatás nevezi ki.

Feladatainak ellátásához a TFOMS kirendeltségeket hoz létre városokban és kerületekben. A fióktelepek látják el a TFOMS feladatait a biztosítási díjak beszedésében és a biztosítási egészségügyi szervezetek finanszírozásában. Biztosító egészségügyi szervezetek hiányában az adott területen a fióktelepek maguk végezhetik el az állampolgárok CHI-jét, pl. és biztosítási díjat halmoz fel, és egészségügyi intézményekkel számol el.

A kötelező egészségbiztosítás megvalósításában a 3. szintet az egészségbiztosító szervezetek képviselik. A törvény szerint ők kapják a biztosító közvetlen szerepét. A HMO-k a TFOMS-tól az egy főre eső normák szerint, az általuk biztosított lakosság életkorától és nemétől függően pénzügyi támogatást kapnak a CHI megvalósításához, és biztosítási kifizetéseket teljesítenek a biztosítottak számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások ellenértékeként. állampolgárok.

A kötelező egészségbiztosítást nyújtó biztosítási egészségügyi szervezetekről szóló rendelet szerint HMO-ként járhat el az orosz jog által előírt bármely tulajdon- és szervezeti forma, valamint a biztosítási felügyeleti osztály által kiadott kötelező egészségbiztosítási engedéllyel rendelkező jogi személy.

A HMO-knak joguk van egyidejűleg kötelező és önkéntes egészségügyi biztosítást kötni az állampolgárok számára, de nem jogosultak más típusú biztosítási tevékenységek végzésére. Ugyanakkor a kötelező és az önkéntes biztosítás pénzügyi forrásait a HMO-k külön számolják el. A HMO-k nem jogosultak a részükre átutalt pénzeszközöket az MHI megvalósítására kereskedelmi célokra felhasználni.

A HMO-k biztosítási tevékenységüket szerződéses alapon építik ki, négy szerződéscsoportot kötve:

1. Biztosítási szerződések vállalkozásokkal, szervezetekkel, egyéb gazdálkodó egységekkel és helyi önkormányzatokkal. Az ilyen szerződések szerint meghatározzák a biztosított személyek kontingensét ebben a HMO-ban.

2. Megállapodások a TFOMS-szal a lakosság kötelező egészségbiztosításának finanszírozására a biztosítottak számának és kategóriáinak megfelelően. A finanszírozás differenciált átlagos egy főre jutó standard szerint történik, amely tükrözi a területi CHI program egy lakosra jutó költségét, valamint a biztosított kontingens nemi és korösszetételét.

3. Szerződések egészségügyi intézményekkel a jelen HMO által biztosított polgárok számára nyújtott szolgáltatások kifizetésére.

4. Az állampolgárokkal kötött egyéni MHI-megállapodások, pl. kötelező egészségbiztosítási kötvények, amelyek szerint a területi kötelező egészségbiztosítási program keretében ingyenes egészségügyi ellátás történik.

A kötelező egészségbiztosítási rendszeren belüli valamennyi kapcsolat a kötelező egészségbiztosítás területi szabályai alapján kerül szabályozásra, amelyeknek meg kell felelniük a kötelező egészségbiztosítás 93.12.01-i, a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap által jóváhagyott és a Rosstrahnadzor.

Így a KGST tevékenységei jelentik az MLA rendelkezéseinek végrehajtásának utolsó szakaszát. Fő feladata a biztosítási események kifizetése. E tekintetben az SMO fő funkciói a következők:

egészségügyi intézmények kiválasztásában és akkreditációjában való részvétel;

a biztosítottnak nyújtott egészségügyi szolgáltatások kifizetése;

a nyújtott egészségügyi szolgáltatások mennyiségének és minőségének figyelemmel kísérése, ideértve az egészségügyi intézményekkel szembeni visszkereset és perek benyújtását a kötelező egészségbiztosítás feltételeinek megsértése vagy a biztosított károkozása miatt;

biztosítási tartalék képzése: az egészségügyi szolgáltatások kifizetésére szolgáló tartalék, a megelőző intézkedések finanszírozására szolgáló tartalék és a tartalék tartalék;

átmenetileg szabad készpénz befektetése bankbetétekbe és állampapírokba.

A biztosítási egészségügyi szervezet területi alapja által a biztosított egészségügyi szolgáltatások kifizetésére havonta átutalt pénzeszközök összegét az ebben a szervezetben biztosított biztosítottak száma és az egy főre jutó átlagos finanszírozási standard (Nf) határozza meg, amelyet a jóváhagyott módon számítanak ki. a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap, és megállapodott az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumával és az Orosz Föderáció Pénzügyminisztériumával.

1) Az átlagos Nf egy főre jutó finanszírozási normát a pénztár által a hónapra beszedett pénzösszeg hányadosaként határozzuk meg, levonva a normalizált biztosítási tartalék feltöltéséhez szükséges levonásokat (maximális értéke az előző havi egészségügyi ellátás költségének kétszerese ) és az üzleti tevékenység költségeit a lakossági terület szerint. Ha az alapnak további pénzeszközei vannak, az Nf-t megszorozzák az indexálási együtthatóval (Kin), amelyet az alap a végrehajtó hatóságokkal, a biztosító egészségügyi szervezetek szövetségeivel és a szakmai orvosi egyesületekkel egyeztetett.

2) A területen belüli kötelező egészségbiztosítási alapok kiegyenlítésére használt, a pénztár fiókjaira vonatkozó differenciált egy főre jutó standard (Nfd) Kin * Nf * Kpz szorzatként kerül kiszámításra, ahol Kpz a korábbi költségek együtthatója, relatív egységekben határozzák meg az ágazathoz rendelt egészségügyi költségvetések elmúlt három évre vonatkozó végrehajtásáról szóló pénzügyi beszámolók alapján.

3) A biztosítási egészségügyi szervezetek finanszírozására vonatkozó differenciált egy főre jutó standard (Nsd) az Nfd * Kpv szorzataként kerül kiszámításra, ahol Kpv a szervezet által biztosított kontingens nemi és életkor szerinti költségének átlagos együtthatója, amely a szervezet által meghatározott, a biztosítási egészségügyi szervezetek finanszírozására irányul. a referenciahoz viszonyított (általában 20-25 éves korban biztosított) nem és korcsoportok mindegyikének költségegyütthatója, valamint az egyes nemek és korcsoportok aránya a biztosított kontingensben.

Jelenleg számos módszert alkalmaznak az orvosi szolgáltatások kifizetésére. A kórházi kezelésekért fizetendő:

költségbecslés szerinti kifizetés (1996 elején a kórházak 11,2%-át finanszírozta);

egy kezelt beteg átlagos költsége (7,5%);

a kezelt beteg esetében klinikai és statisztikai csoportok (CGS) vagy orvosi és gazdasági standardok (MES) szerint (50,4%);

ágynapok száma (29,4%);

kombinált fizetési mód (1,5%).

A járóbeteg-szakrendelésen végzett kezelések kifizetése:

költségbecslések szerint (a poliklinikák 20,3%-a);

az átlagos egy főre jutó standard szerint (16,6%);

egyes szolgáltatások esetében (29,5%);

a kezelt beteg esetében (27,6%);

kombinált fizetési mód (6%)

A CHI működésének fenti mechanizmusa tükrözi a rendszer szervezésének és finanszírozásának alapelveit, amelyeket az állampolgárok egészségbiztosításáról szóló jogszabályok határoztak meg.

Az Orosz Föderációt alkotó egységekben a kötelező egészségbiztosítás bevezetésének gyakorlata azonban azt mutatja, hogy jelenleg a kötelező egészségbiztosítás működő területi rendszerei nem felelnek meg teljes mértékben a jogszabályok követelményeinek. A mai napig négy lehetőség van a CHI megszervezésére az Orosz Föderáció különböző tantárgyaiban.

Az első lehetőség alapvetően megfelel a jogszabályi alapnak, és a legteljesebben veszi figyelembe az állami politika végrehajtásának elveit az SM területén. E lehetőség szerint minden kötelező tárgy az MHI rendszerben működik. A biztosítók (vállalkozások és végrehajtó hatóságok) pénzeszközei a TFOMS számlán kerülnek jóváírásra. Az Alap felhalmozza az összegyűlt pénzeszközöket, és a KGST-vel kötött szerződések megkötésekor ezeknek a szervezeteknek átutalja a nekik járó részesedéseket a CHI finanszírozására. A HMO-k közvetlenül együttműködnek az egészségügyi intézményekkel és a nyilvánossággal. A kötelező egészségbiztosítás ilyen megszervezésével a legnagyobb problémák a lakosságbiztosítási szerződések megkötésekor merülnek fel. A jogszabály két elvet rögzít az ilyen szerződések megkötésére: vagy a helyi önkormányzattal, vagy a munkáltatókkal. Sajnos jelenleg az ipari biztosítási szerződések közvetlenül a munkáltatók és a HMO-k közötti megkötése nem részesült kellő elosztásban. Alapvetően a helyi közigazgatás képviselői vesznek részt a biztosítási szerződések megkötésében, amelyek eltávolítják a biztosítási díjak fő fizetőit - a munkaadókat - a kötelező egészségbiztosítás végrehajtása és az alkalmazottaik egészségügyi intézményválasztása feletti ellenőrzési szférából. Az első lehetőség szerint a kötelező egészségbiztosítási rendszerek az Orosz Föderáció 19 alkotó egységében működnek, amelyek a lakosság több mint 30%-át fedik le: Moszkva, Szentpétervár, Volgográd, Moszkva, Kalinyingrád, Novoszibirszk, Kemerovó régiókban, Sztavropol régióés néhány másik.

A második lehetőség a kombinált CHI rendszer. Ez azt jelenti, hogy az állampolgárok biztosítását (kötvények kiadása és egészségügyi intézmények finanszírozása) nemcsak a HMO-k, hanem a TFOMS-fiókok is végzik. Ez a legáltalánosabb rendszer a CHI megszervezésére, amely az Orosz Föderáció 36 tagját, vagyis a lakosság 44,8% -át fedi le.

A harmadik lehetőséget a közös piacszervezések teljes hiánya jellemzi a kötelező egészségbiztosítási rendszerben. Funkcióikat a TFOMS és kirendeltségeik vették át. A CHI ilyen szervezete az Orosz Föderáció 17 alanyában alakult ki, és a lakosság 15% -át fedi le. A CHI-n belüli összes funkció TFOMS ellátását sok szakértő javasolta a CHI lehetséges reformjának fő elveként. Jelenleg azonban ezekben a témákban nincs jelentős előrelépés az orvosi ellátás területén. Éppen ellenkezőleg, a CHI ilyen szervezete a régió gyenge társadalmi-gazdasági fejlettségéhez kapcsolódik.

A negyedik lehetőségre jellemző, hogy a régiókban elvileg hiányzik a kötelező egészségbiztosítás. Az Orosz Föderáció ezen alkotórészeiben a kötelező egészségbiztosítás csak a dolgozó lakosság biztosítási díjainak beszedése tekintetében történik. Az összegyűjtött pénzeszközöket a helyi egészségügyi hatóságok kezelik, közvetlenül finanszírozva az egészségügyi intézményeket. Ez a helyzet 17 régióra jellemző, és az ország lakosságának 9,2%-át fedi le: az észak-kaukázusi köztársaságokat, a kelet-szibériai régiót, a szmolenszki, kirovi, nyizsnyijnovgorodi régiókat stb.

Önkéntes egészségbiztosítás (VMI).

A VHI hasonló a kötelezőhöz, és ugyanazt a társadalmi célt követi: biztosítási finanszírozáson keresztül garanciát nyújtani az állampolgároknak az egészségügyi ellátáshoz. Ezt a közös célt azonban a két rendszer különböző eszközökkel éri el.

Először is, a VHI a CHI-vel ellentétben nem szociális, hanem kereskedelmi biztosítási ágazat. A VHI az életbiztosítással és a balesetbiztosítással együtt a személybiztosítás területéhez tartozik.

Másodszor, ez főszabályként a CHI rendszer kiegészítése, amely lehetőséget biztosít az állampolgárok számára, hogy a CHI-programokban meghatározott vagy az állami költségvetési orvoslás keretében garantált egészségügyi szolgáltatásokon felül részesüljenek.

Harmadszor, annak ellenére, hogy mindkét rendszer biztosítási jellegű, a kötelező egészségbiztosítás a biztosítási szolidaritás, a VMI pedig a biztosítási egyenértékűség elvét alkalmazza. A VHI-szerződés értelmében a biztosított olyan típusú egészségügyi szolgáltatásokat kap, amelyekre a biztosítási díjat megfizette.

Negyedszer, a VHI-programokban való részvételt nem szabályozza az állam, és kielégíti az egyes állampolgárok vagy szakmai csapatok igényeit és képességeit.

Az önkéntes magán egészségbiztosítás kisebb-nagyobb mértékben szinte minden országban jelen van, vezető pozíciókat foglalva el a nemzeti biztosítási piacokon. Ez azzal magyarázható, hogy az orvostudomány fejlesztésére elkülönített állami vagy kötelező biztosítási pénzügyi források jelenleg nem elegendőek ahhoz, hogy a lakosságot a legmodernebb egészségügyi színvonalon lássák el.

Gazdasági szempontból a VHI egy olyan mechanizmus, amely a polgárok számára megtéríti a betegséggel vagy balesettel kapcsolatos kiadásokat és veszteségeket.

A globális szabványok szerint az SM a betegségből eredő kockázatok két csoportját fedi le:

az egészség helyreállítását, a rehabilitációt és az ellátást szolgáló orvosi szolgáltatások költsége;

munkajövedelem-kiesés, amelyet a szakmai tevékenység végzésére való képtelenség okoz, mind a betegség alatt, mind azt követően, a rokkantság kialakulásával.

Az egészségügyi kiadások biztosítási fedezete esetén a biztosító a kezelés végrehajtásával és a munkaképesség helyreállításával kapcsolatos tényleges költségeket téríti meg. Így az orvosi költségbiztosítás egy kárbiztosítás, és megvédi az ügyfél állapotát a hirtelen felmerülő költségektől.

Jövedelemkiesés esetén a biztosító a betegség napjára járó pénzbeli kártérítést fizeti ki a biztosítottnak. A kártalanítás összege és folyósításának megkezdésének időpontja a szerződésben kerül rögzítésre, és függ a biztosított jövedelmétől, valamint attól a munkajog vagy a mindenkori társadalombiztosítási rendszer által megállapított naptól, ameddig a jövedelemkiesés esedékes. betegség esetén vagy a munkáltató fedezi, vagy az egészségbiztosítás kötelező. Így a keresett jövedelem elvesztésére irányuló biztosítás összegbiztosítás. Az életbiztosításhoz hasonlóan a biztosított személyi jövedelmének védelmét szolgálja.

Oroszországban a VHI abban különbözik a külföldön alkalmazottaktól, hogy a betegség következtében kieső munkajövedelem-kieséssel kapcsolatos biztosítási fedezet hiánya áll fenn.

Az Orosz Föderáció „Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról szóló törvény” az MC tárgyaként határozza meg „a biztosítási esemény bekövetkezte esetén az orvosi ellátás költségeihez kapcsolódó biztosítási kockázatot”. A törvény ugyanakkor kimondja, hogy a VMI „kiegészítő egészségügyi és egyéb szolgáltatásokat nyújt az állampolgárok számára a kötelező egészségbiztosítási programokban meghatározottakon felül”.

Ami az oroszországi biztosítási tevékenységek engedélyezését illeti, az Orosz Föderáció Rosstrakhnadzor meghatározta a fogalmat, és az MC-t csak úgy határozta meg, mint „olyan biztosítási típust, amely előírja a biztosító kötelezettségét a biztosítási kifizetések teljesítésére a járulékos költségek részleges vagy teljes megtérítése összegében. a biztosítottak által okozott egészségügyi intézményekhez gyógyászati szolgáltatásért folyamodó biztosítottak SM-programjában.

Az, hogy a hazai tagállamban nincs jövedelemkiesés biztosítás, két tényezőre vezethető vissza. Először is Oroszországban a munkajövedelem betegség alatti elvesztése kompenzálja a társadalombiztosítást, amely egészen a közelmúltig kiterjedt a teljes foglalkoztatott népességre. Másodszor, a tagállamok szervezetét szabályozó jogalkotási aktusok elfogadásakor a potenciális fogyasztóknak nem volt igényük ilyen garanciákra, a hazai biztosítóknak pedig nem volt megfelelő pénzügyi és biztosításmatematikai alapjuk a vonatkozó javaslatokhoz.

A modern viszonyok között egyre inkább aktuálissá válik a VMI jövedelemkiesés-biztosítással való kiegészítése, hiszen növekszik azoknak az egyéni vállalkozóknak és szabadúszóknak a száma, akik nem tartoznak a kötelező társadalombiztosítási kötelezettség alá, és betegség esetén elveszítik személyes jövedelmüket. Emellett a részmunkaidős munkavállalók körében is komoly munkajövedelem-kiesések figyelhetők meg, akiknél a társadalombiztosítás keretein belüli jövedelemkiesést csak a fő munkahelyen térítik meg, így a többletkereset kompenzáció nélkül marad.

A VMI megjelenésének gazdasági előfeltételei a következő tények:

Először is, a VMI ott és akkor jelenik meg és fejlődik sikeresen, amikor és amikor az orvosi szolgáltatásokért fizetni kell. Ha az egészségügyi ellátást ingyenesen és teljes mértékben az állam vagy a CHI-rendszer finanszírozza, akkor nincs szükség további egészségbiztosításra;

másodszor, a betegség kockázatának egy személy életciklusa során történő megjelenésének gyakorisága lehetővé teszi a kockázat biztosítottként való minősítését azáltal, hogy a lakosság nagy csoportjaira kiegyenlíti a következményeit. A betegség kockázata valóban minden embert érint, ugyanakkor egy stabil statisztikai mintázatot tártak fel, amely lehetővé teszi, hogy az ember életét négy periódusra ossza fel, amely a betegség megjelenésének gyakoriságát jellemzi:

1) születéstől 15 éves korig - a gyermekkori betegségek időszaka, amelyet meglehetősen magas morbiditás jellemez:

2) 15-40 - stabilitási időszak, amelyet a legalacsonyabb előfordulási gyakoriság jellemez:

3) 40-60 év - a kockázat fokozatos növekedésének időszaka;

4) 60 év után - a legmagasabb morbiditási kockázat időszaka.

A kockázat ilyen dinamikája lehetővé tette a társadalomban egyenletes elosztását a különböző korcsoportok biztosítási díjait felhasználó biztosítás segítségével.

Harmadszor, a VHI szükségessége nem függ közvetlenül attól, hogy a kötelező MI-rendszerek milyen mértékben fedezik a betegség kockázatát.

Negyedszer, a magán egészségbiztosítás iránti keresletet sok esetben az a vágy határozza meg, hogy garanciát kapjanak nemcsak a kezelésre, hanem az egészségügyi intézményben nyújtott magas szintű szolgáltatásra is (magánszoba, nővér, vezető szakorvosi kezelés és néhány egyéb szolgáltatás). ).

Ötödször, a VHI szükségessége nagyon aktuálissá válik külföldi utazások során, különösen azokban az országokban, ahol lehetetlen vízumot szerezni az utazás idejére szóló egészségügyi biztosítás bemutatása nélkül.

Az Orosz Föderáció "Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról szóló" törvényében az egészségbiztosítás fő célja a következőképpen van megfogalmazva: "..biztosítási esemény esetén garantálni kell az állampolgárok számára az orvosi ellátás igénybevételét a felhalmozott pénzeszközök terhére és a megelőző intézkedések finanszírozására."

Az általános célok alapján több konkrét feladat is megkülönböztethető.

Szociális feladatok:

közegészségvédelem;

a lakosság újratermelésének biztosítása;

az egészségügyi szolgáltatási szektor fejlesztése.

Gazdasági feladatok:

az egészségügy finanszírozása, anyagi bázisának javítása;

a polgárok és családjaik jövedelmének védelme;

az egészségügyi szolgáltatások kifizetésére fordított pénzeszközök újraelosztása a lakosság különböző csoportjai között.

A VHI társadalmi és gazdasági jelentősége abban rejlik, hogy a társadalombiztosítás és társadalombiztosítás keretében nyújtott garanciákat a korszerű körülmények között a lehető legmagasabb színvonalon egészíti ki. Ez elsősorban a drága kezelési és diagnosztikai típusokra vonatkozik; a legmodernebb orvosi technológiák alkalmazása; kényelmes körülmények biztosítása a kezeléshez; azon kezeléstípusok végrehajtása, amelyek az „életfontosságú indikációk orvosi ellátása” körébe tartoznak.

Az Orosz Föderációban a VMI-rendszerben jelenleg a munkáltatók terhére kötött kollektív biztosítási formák érvényesülnek. Ezt elősegítik a kellően kedvező gazdasági és jogi feltételek ahhoz, hogy a vállalkozás pénzügyi forrásai az alkalmazottak egészségbiztosításának kifizetéséhez szükségesek.

Először is, akárcsak néhány más biztosítási típus esetében, a VHI díjait a vállalkozás a bruttó forgalom 1%-ának megfelelő termelési költséghez rendelheti.

Másodszor, a vállalkozás által a munkavállalók javára fizetett, legalább egy évre szóló VHI-megállapodások alapján fizetett biztosítási kifizetések nem tartoznak a költségvetésen kívüli alapokba történő befizetések megadóztatása alá.

Harmadszor, a munkáltatók által alkalmazottai javára fizetett VHI-biztosítási díjak nem tartoznak a munkavállalók éves összjövedelmének részeként jövedelemadó alá.

Negyedszer, a vállalkozás által a munkavállalói javára kötött VHI-megállapodások alapján a biztosítottak egészségügyi költségeire fizetett összegek nem számítanak bele az összes adóköteles bevételbe.

A DMS fő típusai. A VHI típusait a betegség kezdetének következményeitől függően különböztetjük meg, mind gazdasági, mind orvosi, mind rehabilitációs jellegű; a biztosítási fedezet összege; a biztosítási díj típusa; a CHI rendszer kiegészítésének mértéke.

Az egyénre gyakorolt gazdasági következmények szerint kétféle biztosítás létezik:

kezeléssel, egészség helyreállításával kapcsolatos költségek biztosítása;

biztosítás a betegség kialakulásával kapcsolatos bevételkiesésre.

Az orvosi és rehabilitációs következmények szerint a biztosítás típusait a szükséges kezelés típusától és módszerétől függően különböztetik meg. Általában az alábbi biztosítási típusokat különböztetik meg az orvosi ellátás költségeire:

járóbeteg-ellátásra és háziorvosra;

fekvőbeteg kezelésre;

fogászati ellátáshoz;

betegségek speciális diagnosztikájához;

gyógyszerek vásárlásához;

szakorvosok látogatása;

protézisekhez;

szemüveg, kontaktlencse vásárlásához;

a terhességgel és szüléssel kapcsolatos költségekre;

szolgáltatási költségekre;

a betegellátás költségeire.

A garanciák körét természetesen az egyes biztosítók bővítik vagy szűkítik, attól függően, hogy melyik VMI programokkal szeretne dolgozni. Ezért szokás megkülönböztetni a főbb egészségbiztosítási típusokat és a további típusokat (opciókat).

Az előbbiek közé tartozik a járó- és fekvőbeteg-ellátás költségeire vonatkozó biztosítás. Ezek a garanciák kompenzálják az életfontosságú alapellátások költségeit.

A második csoportba azok a biztosítási fajták tartoznak, amelyek a kapcsolódó szolgáltatások vagy szakorvosi ellátás költségeit fedezik (fogászat, szülészet, protézis, gyógyfürdő és néhány egyéb).

A biztosítás mértékétől függően a következők vannak:

teljes körű egészségügyi költségbiztosítás;

egészségügyi költségek részleges biztosítása;

biztosítási költségek csak egy kockázat esetén.

Az átfogó egészségbiztosítás garantálja a járó- és fekvőbeteg-kezelés költségeinek fedezését. A teljes biztosítástól eltérően a részbiztosítás fedezi a biztosított választása szerint akár járó-, akár fekvőbeteg- vagy szakellátás költségeit.

Az alkalmazott biztosítási díjak szerint az egészségbiztosítást az alábbiak szerint osztályozzák:

teljes (kombinált) tarifával;

árfolyamon a biztosított saját közreműködésével;

a biztosító felelősségi határával megegyező árfolyamon;

dinamikus árfolyamokkal.

A teljes díjas biztosítás magában foglalja a biztosított által a járó- és/vagy fekvőbeteg-kezelés költségeinek fedezetét biztosító díjat, beleértve a kiválasztott opciók kiegészítő díját is.

A biztosított önrészesedésének elvén alapuló biztosítás önrészesedéssel jár, attól függően, hogy mely gyógyászati költségeket fedezik vagy a szerződésben vállalt összegtől kezdődően, vagy pedig minden biztosítási eseménynél a biztosított önállóan fizeti a kezelési költségnek azt a részét, amelyről a biztosítottal megállapodtak. biztosító.

A felelősségkorlátos tarifák lehetővé teszik a biztosító számára, hogy a biztosított egészségügyi költségeinek fedezésében való részvételét arra az összegre korlátozza, amelyre a biztosított díjat tud fizetni, és amely megfelel az igényeinek. A felelősségi határ kétféleképpen állítható be:

1) megállapodnak az évre szóló biztosítási fedezet összegéről, amelyen belül a biztosító fizeti a biztosított egészségügyi költségeit;

2) bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatások fedezetének korlátait állapítják meg;

3) meghatározzák a biztosító részvételi arányát a biztosító egészségügyi költségeinek fedezésében.

Attól függően, hogy ugyanarra a kockázatra vonatkozik-e kétféle – kötelező és önkéntes – egészségbiztosítás, megkülönböztethetünk:

kiegészítő magán egészségbiztosítás;

független magán egészségbiztosítás.

Mivel számos országban a lakosság többsége bizonyos CHI-rendszerek által biztosított, a biztosítók olyan típusú VHI-ket fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik, hogy a CHI-ben részt vevő állampolgárok teljes mértékben fedezzék azon egészségügyi szolgáltatások költségeit, amelyeket részben a CHI program fedez, ill. a kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátás feltételeinek javítása érdekében. A kiegészítő önkéntes egészségbiztosítás fedezetet nyújt a drága műtétekre, a vezető szakorvosok bevonzására, a kórház- és orvosválasztásra, a kényelmes kezelési feltételek megteremtésére, az ellátás biztosítására és néhány másra.

A független orvosi ellátás egészségügyi szabályzatokat foglal magában: azon állampolgárok számára, akik nem vesznek részt kötelező egészségbiztosításban; a lakosság bizonyos csoportjai különleges bánásmódban részesülnek (gyermekek, nők és mások); magánklinikák és magánorvosok kezeléséhez; egészségügyi biztosítást kötni külföldre utazva.

A betegség miatti jövedelemkiesést fedező napidíjbiztosítást a biztosítók háromféleképpen kínálják:

napidíjbiztosítás a kórházi tartózkodás ideje alatt;

a betegség napjára vonatkozó napi kifizetések biztosítása;

napidíj biztosítás az ápolásra szoruló napokra.

Oroszországban az egészségbiztosítás napi kifizetéseinek biztosítását nem végzik el.

Szabályok és programok VMI.

A VHI tárgya a biztosított betegség vagy baleset esetén szükséges egészségügyi ellátásának költségei. A biztosítók a modern orvostudomány adottságaira és az ügyfelek igényeire alapozva dolgozzák ki a biztosítási szabályokat, majd pontosítják azokat, különféle VHI programokat állítanak össze.

A VHI szabályzat általános biztosítási feltételeket tartalmaz:

a biztosítás tárgyának, biztosítási eseményének, biztosítási összegének meghatározása;

a biztosítási szerződés megkötésének és fenntartásának rendje;

a biztosítási kártérítés kifizetésének feltételei;

a biztosítási fedezetből való szokásos kizárások listája.

A VHI tárgyaként általában fel van tüntetve a biztosítottaknál felmerülő egészségügyi költségek kockázata.

A VHI-ben a biztosítási esemény alatt értendő a biztosított egészségügyi intézményhez (orvoshoz) fordulása orvosi segítségért. A biztosítási esemény akkor tekinthető rendezettnek, ha egészségügyi okokból a további kezelés szükségessége megszűnik. A VHI szabályai szerint a biztosítási események száma korlátlan lehet.

A VHI biztosítási fedezetét a következők határozzák meg:

1) vagy fix biztosítási összeg, amelyen belül a biztosított meghatározott egészségügyi költségeinek éves összegét fizetik;

2) vagy azoknak az eseteknek a listája, amelyekben garantált a kezelés teljes kifizetése;

3) vagy az orvosi költségek jegyzéke a biztosító felelősségi határával az egyes típusokra vonatkozóan.

A teljes VHI fedezet az alábbi költségek kifizetését garantálja.

Az ambuláns kezeléssel kapcsolatos költségek:

orvosi segítségnyújtás (orvoslátogatás, vizsgálatok, szakorvosi konzultáció, ambuláns műtétek végzése);

laboratóriumi vizsgálatok és diagnosztika;

gyógyszerek;

eltérő jellegű gyógyászati eszközök (fizioterápia, masszázs, optika, protézisek, szívstimuláció elemzésére szolgáló eszközök, kerekes székek stb.).

Fekvőbeteg-kezeléssel kapcsolatos költségek:

orvosi ellátás, beleértve a műtéteket;

szállítás a klinikára;

diagnosztikai költségek;

gyógyszerek és egyéb gyógyászati termékek.

A fogorvosi szolgáltatások költsége.

A biztosítási fedezet meghatározása tartalmazza a szerződés tartalmának a biztosítottra való kiterjesztésének feltételeit is. Általában garanciákat tartalmaznak az egészségügyi kiadások további fajtáira, illetve egyéb tarifalépések alkalmazási feltételeire.

A VHI-biztosítás szabályaiban a többi biztosítási típushoz hasonlóan a biztosítási fedezet alóli standard kizárások szerepelnek. Nem fizet a biztosító, ha:

1) a betegség katonai műveletek vagy katonai szolgálat miatti baleset eredménye volt;

2) a betegség a biztosított szándékos cselekménye következtében következett be;

3) a kezelést a hivatalos orvostudomány által nem elismert módszerekkel vagy olyan klinikákon végezték, amelyek nem rendelkeznek hivatalos akkreditációval vagy engedéllyel.

Ha a VHI szabályok tartalmazzák a biztosító által kínált egészségbiztosítás főbb gazdasági és jogi vonatkozásait, akkor a VHI programok tartalmazzák:

a biztosítási fedezetben szereplő egészségügyi szolgáltatások listája;

a biztosítási összegek mértéke, amelyen belül biztosítási szerződés köthető;

a biztosító bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó felelősségének korlátai;

a kiegészítő biztosítási díj nagyságát jelző opciók;

a biztosítási díjak mértéke, amely megfelel a javasolt biztosítási összegek mértékének;

a programot kiszolgáló egészségügyi intézmények listája;

biztosítási időszak.

A VHI-szerződés megkötésének és fenntartásának rendje.

A VHI biztosítási szerződés megkötésének és fenntartásának eljárási rendje a többi kár- és összegbiztosítási szerződéshez képest általános és speciális jellemzőkkel bír.

Mint minden biztosítási szerződés, ez is a biztosított biztosítási kérelem benyújtásával kezdődik. A kérelem benyújtható magára a biztosítottra, családtagjaira, kollektív biztosítás esetén pedig munkavállalóira.

A szerződő a kérelemben a következő adatokat adja meg: életkor, nem, családi állapot, szakma, lakóhely, egészségi állapot a kérelem kitöltésekor, krónikus betegségek, sérülések megléte, testi mutatók, múltbeli betegségek. Magas garanciával kötött szerződések esetén a biztosító kérheti a kérelemben, hogy tüntesse fel az örökletes betegségek jelenlétét, a szülők várható élettartamát, az alapvető laboratóriumi vizsgálatok adatait, bizonyos betegségekre való hajlamot, valamint további orvosi vizsgálatot igényelhet. vizsgálatot, vagy a kórelőzményből kivonatot készíteni. A kollektív biztosítási szerződések megkötésekor a potenciális biztosítottak egészségi állapotára vonatkozó adatok nem szükségesek. Mivel az emberek nagy csoportja esik át további kockázatkiegyenlítésen, ez lehetővé teszi, hogy a biztosító ne végezzen egyedi kockázatértékelést, és a működési költségeket megtakarítva, kedvezményes díjas kollektív egészségbiztosítási szerződést kössön.

A biztosító a kérelem beérkezését követően:

vállalja a biztosítási kockázatot egy adott életkor és nem esetén normál feltételek mellett;

speciális feltételekkel elfogadni, pl. fokozott mértékben vagy korlátozott felelősséggel bizonyos betegségek esetén;

megtagadni a biztosítást.

A kérelem benyújtásakor a biztosítási szerződés érvényességi ideje kerül meghatározásra. A VHI megállapodás megköthető:

meghatározott időtartamra – mindaddig, amíg a szerződőnek érdeke fűződik a szerződés folytatásához, rendszeres díjfizetés mellett;

egy bizonyos ideig - egy évtől 10 évig;

meghatározott rövid távú időtartamra - külföldi utazás idejére.

A díjszámítás az egészségbiztosításban, csakúgy, mint a kereskedelmi biztosítás más fajtáiban, az egyenértékűség elvén alapul.

A VHI biztosítási díjának összege az alábbi módszerrel számítható ki.

1. A nettó fizetés első (állandó) összetevője:

C n1 = C n1p + C n1st + C n1sp, ahol C n1p, st, cn az egy biztosítottra jutó átlagos költsége annak, hogy a VHI program keretében járóbeteg szakrendelésen, kórházban és szakorvosi intézményben orvosi ellátást igényelnek. mérlegelés alatt a szerződés időtartama alatt.

A nettó fizetés minden állandó összetevőjét a következő képlet számítja ki:

C n1 = összeg (Q i * C p i), ahol i = (1; M), M - a VHI program által biztosított biztosítási események (betegségek) fajtáinak száma; Q i - a szerződés időtartama alatt az i-edik típusú biztosítási eseményeknél az egy biztosítottra jutó érintett egészségügyi intézmények hívásainak számának matematikai elvárása; C p i - az i-edik típusú biztosítási események egészségügyi és szolgáltatási szolgáltatásának költsége.

A biztosítottak nagy (többezer) kontingensére vonatkozóan a Q i értékek az egyes régiókban évente megjelenő statisztikai referenciakönyvekből vehetők át az egészségügyi hatóságok és intézmények tevékenységének főbb mutatóival, 1000 főre vetítve releváns adatokat. A biztosítottak kis csoportjainál célszerű a Qi értékeket szakértői módszerrel megbecsülni a biztosítottak előzetes orvosi vizsgálatának adatai alapján, amelyet a biztosító szervezet megbízható orvosa végez.

Az egészségügyi és szolgáltatási szolgáltatások költségét az egészségügyi intézményekkel kötött díjszabási megállapodások (szerződések) alapján fogadják el.

2. A nettó befizetés második (kockázati) komponense az orvosi ellátást igénybe vevők számának éves ingadozását figyelembe véve:

C n2 \u003d r * C p * S (Q i összege), ahol i \u003d (1; M); r a variációs együttható, a Q i változásának stabilitásától függően az előző 5-10 éves időszakban. A gyakorlathoz elegendő pontossággal ajánlott r = 1 ... 2-t venni; S(sum Q i) - az előző 5-10 éves időszakra a vizsgált VMI programban bekövetkezett összes biztosítási esemény számának szórása C p i - az egészségügyi és szolgáltatási szolgáltatások költsége, biztosítási eseménytípusok átlagában :

C l \u003d (összeg (Q i * C p i)) / összeg (Q i), ahol i \u003d (1; M).

3. A kötvény teljes költsége (bruttó fizetés):

C b \u003d (C n1 + C n2) * K terhelés * K inc, ahol K terhelés a terhelési tényező, beleértve a biztosító szervezet üzleti tevékenységének költségeit, beleértve a megelőző intézkedések tartalékának létrehozását, ha ez utóbbi a VHI program biztosítja (általában 1,1 - 1,3); K prib - a biztosító szervezet által tervezett egészségbiztosítási műveletekből származó nyereség együtthatója (általában 1,0 - 1,05).

Az ismertetett módszertan felhasználható a kötelező egészségbiztosítás valós költségének kiszámítására is, feltéve, hogy a kockázati díj a tartalék összegére vonatkozó szabályozási előírásoknak megfelelően korrigálásra kerül, és az eredménytényezőt kizárják.

Az orvostudomány fejlődése, az egészségügyben a növekvő költségek, a megbetegedések növekedése szükségessé teszi, hogy a biztosítók évente felülvizsgálják a biztosítási díjakat és díjakat azok növekedésének irányába.

Más biztosítási szerződésektől eltérően a VHI a biztosítási garanciák több szakaszában lép életbe:

1. szakasz - a szerződés formális kezdete, amely a szerződésnek a biztosított és a biztosító általi aláírása, és a szerződés kitöltésének időpontja határozza meg. Ebben a szakaszban meg kell erősíteni a megállapodást a biztosítás terjedelméről, feltételeiről és feltételeiről.

A 2. szakasz a biztosítási védelem anyagi kezdete, amely biztosítási díj fizetésében és biztosítási kötvény kiállításában fejeződik ki.

3. szakasz - a biztosítási védelem technikai kezdete, amely abban nyilvánul meg, hogy ettől a szerződésben meghatározott pillanattól kezdve a biztosító teljes felelősséggel tartozik a vállalt kötelezettségekért.

Az egészségbiztosításban a biztosítási szerződés tárgyi-technikai elvei nem esnek egybe. A biztosító bevezeti az úgynevezett előszerződéses időszakot, melynek időtartamát a szerződés rögzíti. Ennek az időszaknak a lényege egyrészt az, hogy elkerüljük az olyan szerződéskötés eseteit, amelyek szándékos céllal - egy olyan betegség kezelésének kifizetése, amelyre a biztosított már számít, másrészt, hogy a biztosító számára biztosítsanak egy bizonyos időszakot a fedezet felhalmozására. az utólagos kifizetésekre vonatkozó szerződést.

Általában minden betegségre szerződéskötés előtti időszakot rendelnek, kivéve a baleseti következményeket. Egy hónaptól egy évig terjedhet. A leghosszabb szerződéskötés előtti időszakot a szülés, a fogászat és az ortopédia, a pszichiátria, a krónikus betegségek és patológiák esetében határozzák meg. A szerződéskötés előtti időszak felmondható magasabb díj megfizetésével vagy orvosi igazolás bemutatásával.

A szerződő jogosult a szerződést a szerződés időtartama alatt módosítani vagy kiegészíteni. A biztosítók általában lehetővé teszik a kötvénytulajdonos számára, hogy:

növelje a biztosítási fedezet összegét;

bővíteni a biztosított egészségügyi szolgáltatások listáját.

Természetesen mind ezt, mind a másikat a biztosító pótdíj ellenében hajtja végre.

A VHI-ben a biztosítási esemény rendezése is jelentős adottságokkal rendelkezik a többi biztosítási típushoz képest.

Először is, a VHI szerinti biztosítási esemény időben meghosszabbodik, és egybeesik a biztosított keresőképtelenségének idejével.

Másodszor, a biztosítási esemény időtartamát a kezelés módja határozza meg, és azt egészségügyi intézmény vagy magánorvos állapítja meg.

Harmadrészt az egészségügyi szolgáltatásokat a biztosító által akkreditált egészségügyi intézményeknek vagy orvosoknak kell nyújtaniuk, a vényre felírt gyógyszereket és egyéb gyógyszereket.

Az orvosi ellátást többféleképpen lehet fizetni.

1. A legegyszerűbb és leghagyományosabb módszer a következőképpen írható le: az egészségügyi intézmény számlát állít ki az ügyfélnek, aki fizeti és benyújtja a biztosítónak, amely megtéríti a kezelés költségeit, vagy az ügyfél kap egy számlát. számlát, és fizetésre megküldi a biztosítónak.

Jelenleg a biztosítók az alábbi séma szerint kezdték el halasztott elszámolást alkalmazni az ügyfelekkel az egészségügyi szolgáltatások kifizetésére. A biztosító csak a biztosítási szerződésben meghatározott összeg elérésekor kezdi meg a fizetési számlák elfogadását. Ez a feltétel lehetővé teszi a biztosító számára, hogy megtakarítsa az üzleti tevékenység költségeit, és ne vonja el a tartalék összegét az aktiválási folyamattól.

2. Elterjedtebb a biztosított ügyfél részvétele nélkül történő egészségügyi szolgáltatások kifizetésének módja, amikor az egészségügyi intézmény a nyújtott szolgáltatások kifizetéséről közvetlenül a biztosítónak küld számlát. Ezen túlmenően a biztosító és az egészségügyi intézmény által egyeztetett időszakokra vonatkozóan is ki lehet állítani számlát a biztosító által biztosított teljes kezelt ügyfélcsoportra.

Ezzel a fizetési rendszerrel nagy jelentőséget tulajdonítanak az orvosi szolgáltatások költségeinek kiszámításának. Általában minden ország rendelkezik díjszabással az egészségügyi szolgáltatásokra, amelyeket a társadalombiztosítás és a kötelező egészségbiztosítás kiszámításakor használnak. A magán egészségbiztosítás ezeket használja fizetési alapként, és a fizetési rendszereket a biztosított által választott konkrét biztosítási programtól függően 100%-ban, 150%-ban vagy akár 300%-ban határozza meg. Oroszországban a lakosságnak fizetett egészségügyi szolgáltatások nyújtására vonatkozó szabályok vannak, amelyeket a 1996. január 13-i kormányrendelet hagyott jóvá. 27. sz.

3. A közelmúltban, az orvosi szolgáltatások költségeinek folyamatos emelkedésének trendjével és az MC-ben a közvetlen biztosítási műveletek veszteségességének megfigyelhető növekedésével összefüggésben, teljesen új fizetési rendszerek kezdtek megjelenni az egészségügyi szolgáltatásokért. Ebben az irányban az Egyesült Államok volt a vezető, ahol a magántagállamok teszik ki a teljes nemzeti tagállam túlnyomó többségét. Az Egyesült Államokban egyre elterjedtebbé vált a biztosítási alapok jövőbeni felhasználását irányító egészségbiztosítás.

4. A VHI veszteségességének csökkentésének másik módja egy olyan magánbiztosítási fajta kialakítása, mint a biztosító által az év során a biztosított számára szükséges összes egészségügyi szolgáltatás kifizetése, majd ezt követően (naptár végén). év) a biztosítási díjak felhalmozott pénzeszközeinek túlköltése bizonyos típusú kezelésekre. Az ilyen feltételekkel kötött biztosítási szerződés magában foglalja a fogászati ellátás díját, a szakorvosi szolgáltatásokat és a költséges diagnosztikai vizsgálatokat.

5. A biztosítók időnként a VHI kötvények vonzerejének növelése érdekében belefoglalják az ügyfél felé történő biztosítási kifizetések előzetes, biztosítási esemény bekövetkezése előtti teljesítésének feltételeit. Ilyen lehetőséget biztosítunk, ha egy klienst egy drága magánklinikára vagy külföldre utalnak kezelésre.

A biztosítási szerződés felmondása. A VHI biztosítási szerződés a többi biztosítási szerződéshez hasonlóan az ügyfél és a biztosító kezdeményezésére is felmondható.

A szerződő felmondhatja a biztosítási szerződést, ha a biztosító a vállalt kötelezettségeit - a biztosítási díjak összegének emelését - megszegi.

A biztosító felmondhatja a szerződést a biztosítási díj határidőben történő fizetésének elmulasztása esetén, ha a szerződő a kérelemben magáról való hiánytalan és őszinte adatszolgáltatási kötelezettségét megszegi, orvosi rendelvény megsértése esetén az egészségügyi politika más személyek által.

Ezenkívül a szerződés megszűnik: a szerződés időtartamának lejártával; a felek megállapodása alapján, a biztosított halála esetén; A törvényszék határozatával; a biztosító felszámolásakor.

A biztosítási esemény bekövetkezése nem ok arra, hogy a szerződést a szerződésben meghatározott időszak lejárta előtt felmondjuk.

A szerződés idő előtti felmondása esetén a biztosító a biztosítási díjak egy részét, a szerződés le nem járt futamidejének arányában, a biztosítónál felmerült költségek levonásával visszautalja a szerződőnek.

Következtetés.

Annak ellenére, hogy Oroszországban az elmúlt 10 évben az összes többi biztosításhoz hasonlóan az egészségügyi biztosítás is óriási előrelépést tett, ebben a mutatóban még mindig le vagyunk maradva a fejlett országok mögött. És ezért, mint sok más gazdasági ágazat számára, amely a peresztrojka után került hozzánk, óriási fejlődési lehetőségek nyílnak meg Oroszországban a biztosítás számára. Az egészségbiztosítás is nagyon fontosságát az egészségügy és az orvostudomány hazai rendszerének fejlesztésére.

Befejezésül azt is szeretném elmondani: sajnos nem sikerült ebbe a munkába beleillesztenem mindazt, amit eleinte a munkaterv kidolgozása során szerettem volna ebben a munkában leírni. Ugyanis:

1) az MC-vel együtt milyen egyéb biztosítási szolgáltatásokat (életbiztosítás, balesetbiztosítás, rokkantbiztosítás) vesznek igénybe;

2) ebben a munkában is szinte szó sem esik az MI olyan sajátos típusáról, mint a külföldre utazó állampolgárok biztosítása;

3) Viszontbiztosítás a tagállamokban.

4) Orosz egészségbiztosítási piac.

A felhasznált irodalom listája:

1. A biztosítási tevékenység alapjai T.A. Fedorova

2. Biztosítási üzletág B.Yu. Szerbinovszkij, V.N. Garkusha

3. Biztosítás: Gyakorlat és alapelvek, összeállította: David Bland

4. Aktuáriusi számítások a nem állami egészségbiztosításban E.M. Chetyrkin.

Előírások:

Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve, 48. „Biztosítás” fejezet.

Az Orosz Föderáció kormányának 1999. július 15-i 805. sz. rendelete.

Az Orosz Föderáció kormányának 1998. december 11-i 1488. sz. rendelete.

Az Orosz Föderáció kormányának 2000. május 31-i 420. sz.

Az Orosz Föderáció adószáma 2. rész.

Az Orosz Föderáció Minisztériumának 1999. november 9-i levele az adókról és illetékekről: ДЧ-9-07/360.

Oroszországban a lakosságot betegség esetén segítő rendszer kialakítása mindenekelőtt a 19. század végi fejlődéshez kapcsolódik. zemstvo gyógyszer, a kincstár terhére támogatott, a tartományi és kerületi hatóságok előirányzatai. Az egészségbiztosítást a forradalom előtti Oroszországban nem alkalmazták széles körben agrár jellege és a reform utáni kapitalista fejlődés igen rövid időszaka miatt.

A társadalombiztosítás és a biztosítási orvoslás elemeinek megjelenése Oroszországban a 18. - 19. század elején kezdődött, amikor az első kölcsönös segélyalapok megjelentek az első kapitalista vállalkozásoknál. Maguk a munkások saját költségükön (a munkaadók részvétele nélkül) kezdtek létrehozni kölcsönös segélyegyesületeket – a betegpénztárak előfutárait. Az első, baleset- és életbiztosítással foglalkozó biztosítási társaság Oroszországban 1827-ben jelent meg Szentpéterváron.

A kötelező egészségügyi biztosítás rendszerének kialakítása és kialakítása Oroszországban több szakaszban zajlott.

1. szakasz. 1861 márciusától 1903 júniusáig 1861-ben elfogadták az első jogalkotási aktust, amely bevezette a kötelező biztosítás elemeit Oroszországban. E törvénnyel összhangban az állami tulajdonú bányaüzemeknél társasági társaságok, a társas vállalkozásoknál kisegítő pénztárak jöttek létre, amelyek feladatai közé tartozott: átmeneti rokkantsági ellátások, valamint nyugdíjak kiadása a társulásban résztvevők és családjaik részére, betétek elfogadása és hitelek kiadása. .

A munkások a bányaüzemek segédpénztárának résztvevőivé váltak, akik fix járulékot fizettek a pénztárba (a bérek 2-3%-án belül). 1866-ban törvényt fogadtak el a gyárak és üzemek kórházak létesítéséről. E törvény szerint a munkaadóknak, a gyár- és gyártulajdonosoknak kórházakkal kellett rendelkezniük, amelyekben az ágyak számát a vállalkozásban dolgozók száma alapján számították ki: 100 alkalmazottra 1 ágy.

A XIX. század 70-80-as éveiben nyílt meg. a nagy gyárakban a kórházak kicsik voltak, és nem tudták biztosítani az összes orvosi ellátásra szorulót. Általában véve a gyári munkások egészségügyi ellátása rendkívül nem volt kielégítő.

2. szakasz . 1903 júniusától 1912 júniusáig. Az oroszországi kötelező egészségbiztosítás kidolgozásában különös jelentőséggel bírt a gyárban balesetet szenvedett állampolgárok, munkavállalók és alkalmazottak, valamint családtagjaik javadalmazásáról szóló törvény. vállalkozások" 1903-ban elfogadott. , bányászat és bányaipar". E törvény értelmében a munkabalesetben okozott egészségkárosodásért a munkáltató felelt, előirányozta a vállalkozó és a kincstár kötelezettségét, hogy a károsultak vagy családtagjaik részére juttatás és nyugdíj formájában térítést fizessen.

3. szakasz. 1912 júniusától 1917 júliusáig. 1912-ben a III. Állami Duma sokat tett az ország társadalmi megújulásáért, többek között 1912.06.23-án elfogadták a munkavállalók betegség- és balesetbiztosításáról szóló törvényt. a kötelező egészségbiztosítás bevezetése a dolgozó állampolgárok számára.

elsősegélynyújtás hirtelen megbetegedések és balesetek esetén;
ambuláns kezelés;
szülészet;
kórházi (ágy) kezelés a beteg teljes tartalmával.

4. szakasz. 1917 júliusától 1917 októberéig. Az 1917. februári forradalom után az Ideiglenes Kormány került hatalomra, amely tevékenységének első lépéseitől kezdve reformokat kezdett a kötelező egészségbiztosítás területén (1917. 07. 25-i regény), amely a következő főbb koncepcionális rendelkezéseket tartalmazza:

a biztosítottak körének bővítése, de nem minden munkavállalói kategóriára (mivel technikailag lehetetlen volt egyszerre megtenni, a biztosítottak kategóriáit különítették el);
betegpénztárak jogosultságának biztosítása, hogy szükség esetén általános pénztárakká egyesüljenek a vállalkozók és a Biztosítói Jelenlét (megyei, városi egészségpénztárak) hozzájárulása nélkül;
megnövekedett követelmények a független egészségpénztárak számára a résztvevők számát illetően: legalább 500 főnek kellett lenniük;
betegpénztárak teljes körű öngazdálkodása a munkavállalók által, vállalkozók részvétele nélkül.

Az ideiglenes kormány négy jogalkotási aktust fogadott el a társadalombiztosításról, amelyek komolyan felülvizsgálták és kijavították a Harmadik Állami Duma által 1912-ben elfogadott törvény számos hiányosságát.

5. szakasz 1917 októberétől 1921 novemberéig a szovjet kormány a Munkaügyi Népbiztos 1917. október 30-i (november 12-i) nyilatkozatával kezdte meg a társadalombiztosítás reformjával kapcsolatos tevékenységét a „teljes társadalombiztosítás” oroszországi bevezetéséről.

A Nyilatkozat főbb rendelkezései a következők voltak:

a biztosítás kiterjesztése kivétel nélkül minden bérmunkásra, valamint a városi és vidéki szegényekre;
biztosítás kiterjesztése minden rokkantságtípusra (betegség, sérülés, rokkantság, öregség, anyaság, özvegység, árvaság, munkanélküliség esetén).

A szovjet kormány által végrehajtott reformok hozzájárultak a teljes társadalombiztosítás teljes központosításon alapuló megvalósításához.

A megkezdett, az Egészségügyi és Biztosítóorvosi Népbiztosság összevonási politikájának logikus folytatása volt az 1918. október 31-i rendelet elfogadása, amely jóváhagyta a „Munkások szociális biztonságáról szóló szabályzatot”. Az új rendeletben a „biztosítás” kifejezést a „biztosíték” kifejezés váltotta fel. Ez összhangban volt a szovjet kormány elképzelésével, miszerint egy évvel az októberi forradalom után a kapitalizmust már felszámolták, Oroszország pedig „szocialistává” vált, ezért a társadalombiztosítás kapitalista intézményének át kellett adnia a helyét egy szocialista intézménynek. társadalombiztosítás. Ennek teljes mértékben megfelelt az 1918. október 31-i rendelet tartalma.

1919. február 19. V.I. Lenin aláírta „A volt kórházi alapok teljes egészségügyi részének az Egészségügyi Népbiztossághoz történő átruházásáról” szóló rendeletet, amelynek eredményeként a teljes egészségügyi üzletág az Egészségügyi Népbiztossághoz és annak helyi osztályaihoz került. Így ezzel a rendelettel a készpénzes gyógyszert megszüntették. Egy ilyen reform eredménye először a fertőző betegségek elleni küzdelemben meglehetősen meggyőző volt. Jelentősen csökkent a társadalmi betegségek (tbc, szifilisz stb.) előfordulása, a csecsemőhalandóság stb.

6. szakasz 1921 novemberétől 1929-ig 1921 óta az ország új gazdaságpolitikát hirdetett (NEP), és a kormány ismét a biztosítási orvoslás elemei felé fordult, amint azt a Népbiztosok Tanácsa és az Összoroszországi Központi Végrehajtó Bizottság határozatai is bizonyítják. az 1921 és 1929 közötti időszakra.

1921. november 15-én kiadták a „Bérmunkát végzők társadalombiztosításáról” szóló rendeletet, melynek értelmében újra bevezették az átmeneti és tartós rokkantság minden esetére kiterjedő társadalombiztosítást. A betegség esetére történő társadalombiztosítás megszervezésére biztosítási díjakat állapítottak meg, amelyek mértékét a Népbiztosok Tanácsa határozta meg, és a vállalkozásnál foglalkoztatottak számától és a munkakörülményektől függően differenciált.

1) A társadalombiztosítási szervek közvetlenül rendelkezésére álló pénzeszközök.

2) A biztosítottak orvosi segítségére szolgáló pénzeszközök (FMPZ), amelyek az egészségügyi hatóságok rendelkezésére állnak.

7. szakasz. 1929-től 1991 júniusáig Ez a szakasz a közegészségügy olyan időszakaként jellemezhető, amely során az objektív politikai és gazdasági helyzet miatt kialakult az egészségügyi ellátórendszer finanszírozásának maradékelve.

8. szakasz. 1991 júniusától napjainkig. És csak az RSFSR „Az RSFSR polgárainak egészségbiztosításáról” szóló törvényének 1991. június 28-i elfogadásával lehet beszélni a társadalmilag jelentős eszme fejlődésének és további előmozdításának új szakaszáról. kötelező egészségbiztosítás hazánkban.

Jelenleg az egészségügy finanszírozásának több tárgyú rendszere alakult ki. Az orvostudományra szánt források túlnyomó többségét azonban a kötelező egészségbiztosítás költségvetési előirányzatai biztosítják.

Felhasznált irodalom jegyzéke

1. Törvény "Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról".
2. Borodin A.F. Az egészségbiztosításról//Pénzügy.-1996.- 12. sz.
3. Grishin V. Kötelező egészségügyi biztosítás szövetségi alapja//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.
4. Starodubtsev V.I. Saveljeva E.N. Az egészségbiztosítás sajátosságai a modern Oroszországban//Russian Medical Journal.-1996.-1. sz.

5. Kötelező egészségügyi biztosítás szövetségi alapja//Elemző áttekintés.-2001
6. G.V. Szulejmanova. Társadalombiztosítás és társadalombiztosítás - M.1998
7. „Szakértő” magazin. - 2001.- 9. szám és a "Biztosítási Üzlet" magazin. -2001.- 4. sz.

Egészségbiztosítás.
Az SM kialakulásának főbb szakaszai.
(Bevezető helyett).
Az állampolgárok betegség esetén nyújtott szociális segélyezésének meglehetősen nagy hagyományai vannak. Már az ókori Görögországban és a Római Birodalomban is működtek szakmai kollégiumok keretében kölcsönös segélyszervezetek, amelyek baleset, sérülés, hosszan tartó betegség vagy sérülés miatti rokkantság esetén gyűjtöttek és fizettek pénzeszközöket. A középkorban a bolti vagy kézműves céhek (szakszervezetek) és az egyház foglalkozott a lakosság betegség vagy rokkantság esetén történő védelmével.
A betegség esetére nyújtott szociális segély azonban csak a 19. század második felében vált egészségbiztosítási formává. Ekkor kezdett el aktívan megnyilvánulni a szakszervezeti mozgalom, amelynek egyik legfontosabb eredménye az egészségbiztosítási alapok létrehozása volt számos európai országban. A kórházbiztosítás területén az úttörők Anglia és Németország voltak. 1883-ban Németországban adták ki az első állami törvényt a dolgozók kötelező kórházi biztosításáról.
Oroszországban a lakosságot megbetegedések esetén segítő rendszer kialakítása mindenekelőtt a 19. század végén a zemsztvoi gyógyászat fejlesztésével függ össze, amelyet a kincstár, a tartományi és a tartományi előirányzatok terhére támogatott. kerületi hatóságok. Az egészségbiztosítás azonban a forradalom előtti Oroszországban nem volt olyan elterjedt, mint Európában. Az egészségbiztosítás csak a moszkvai és szentpétervári nagyvállalatoknál alakult ki.
1912-ben az Állami Duma törvényt fogadott el a dolgozó állampolgárok kötelező egészségbiztosításának bevezetéséről.
A forradalom után a betegpénztárak segítségével történő biztosítás a biztosítási állami monopólium bevezetése miatt irrelevánsnak bizonyult.
1991-ben Oroszország törvényt fogadott el az állampolgárok egészségbiztosításának bevezetéséről, kétféle formában: kötelező és önkéntes. Azóta új szabályokat és eljárásokat kezdtek kialakítani a tagállamokban. Ebben a munkámban ez lesz a tárgya.

Kötelező egészségbiztosítás (CHI).
CHI rendszer Oroszországban.
A kötelező egészségbiztosítás (CHI) a lakosság szociális védelmi rendszerének egyik legfontosabb eleme az egészség védelme és a betegség esetén szükséges orvosi ellátás biztosítása szempontjából. Oroszországban a CHI állami és egyetemes a lakosság számára. Ez azt jelenti, hogy a törvényhozó és végrehajtó szervei által képviselt állam meghatározza a kötelező egészségbiztosítás megszervezésének alapelveit, meghatározza a járulékok mértékét, a biztosítók körét, valamint speciális állami alapokat hoz létre a kötelező egészségbiztosítási járulékok felhalmozására. . A kötelező egészségbiztosítás egyetemessége az, hogy minden állampolgárnak egyenlő és garantált lehetőséget biztosítson az egészségügyi, gyógyászati és megelőző ellátásra a kötelező egészségbiztosítás állami programjaiban meghatározott összegekben.
A CHI fő célja a biztosítási díjak beszedése és tőkésítése, valamint az állampolgárok minden kategóriájának egészségügyi ellátása a beszedett pénzeszközök terhére, jogszabályi feltételek mellett és garantált összegben. A kötelező egészségbiztosítás a nyugdíj-, a társadalombiztosítás és a munkanélküli-biztosítás mellett az állami szociális védelmi rendszer része. Szintén a kötelező egészségbiztosítási rendszernek köszönhetően az egészségügyi ellátás többletfinanszírozása és az egészségügyi szolgáltatások kifizetése a költségvetési előirányzatokból biztosított. Meg kell jegyezni, hogy a betegség során elvesztett kereset kompenzációja már egy másik állami rendszer – a társadalombiztosítás – keretein belül történik, és nem képezi kötelező egészségbiztosítás tárgyát.
A kötelező egészségbiztosítás keretében történő egészségügyi ellátás a kötelező egészségbiztosítás alap- és területi programjainak megfelelően, a Szövetség egészének szintjén és a Szövetség tantárgyaiban kidolgozott. Az orosz állampolgároknak szóló alap CHI program tartalmazza a CHI által biztosított főbb garanciákat. Ide tartozik az egészségügyi intézményekben nyújtott járó- és fekvőbeteg ellátás, függetlenül azok szervezeti és jogi formájától, bármilyen betegség esetén, kivéve azokat, amelyek kezelését a szövetségi költségvetésből kell finanszírozni (költséges orvosi ellátás és kezelés szövetségi egészségügyi intézményekben). ) vagy az Orosz Föderáció és az önkormányzatok alanyainak költségvetése (szakosodott rendelőkben és kórházakban történő kezelés, kedvezményes gyógyszerellátás, megelőzés, sürgősségi orvosi ellátás stb.).
A program fő mutatói az egészségügyi intézmények által nyújtott egészségügyi ellátás volumenére vonatkozó szabványok:
1) a járóbeteg-rendelők látogatásainak színvonala - 8173 látogatás 1000 főre;
2) a nappali kórházakban eltöltött napok számának szabványa - 538 nap 1000 főre;
3) a fekvőbeteg-ellátás volumenére vonatkozó standard - 2006,6 ágynap 1000 főre;
4) a kórházi kezelés átlagos időtartama - 11,4 nap.
Az állami kötelező egészségbiztosítási rendszer pénzügyi forrásai a biztosítók különböző kategóriáinak kötelező célbefizetései terhére keletkeznek.
Az összegyűjtött pénzeszközöket független állami, nem kereskedelmi pénzügyi és hitelintézetek kezelik, amelyeket kifejezetten erre a célra hoztak létre - szövetségi és területi (az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok számára) CHI-alapok.
A kötelező egészségbiztosítás keretében a biztosítási szolgáltatásokat olyan egészségbiztosítási szervezetek végzik, amelyek rendelkeznek engedéllyel a kötelező egészségbiztosítás kötésére, és megfelelő megállapodásokat kötöttek a kötelező egészségbiztosítás területi alapjaival. Felkérik őket, hogy fizessenek az állampolgároknak nyújtott egészségügyi szolgáltatásokért a területi alapok által e célokra elkülönített pénzeszközök terhére, és ellenőrizzék az egészségügyi ellátás helyességét és mennyiségét.

Biztosítók a CHI rendszerben.
CHI biztosítók, i.e. azok a jogalanyok, amelyek biztosítási díjat fizetnek azért, hogy minden polgárnak egészségbiztosítást biztosítsanak, a munkáltatók és a helyi végrehajtó hatóságok.
A munkaadóknak biztosítási díjat kell fizetniük a dolgozó lakosság után. A biztosítási díjak mértékét a szövetségi törvény határozza meg, és jelenleg a béralap 3,6%-a. A kötelező egészségbiztosítási biztosítási díjak beszedésének és elszámolásának rendjéről szóló Útmutató szerint a kötelező egészségbiztosítási pénztárak biztosítási díjat tulajdonosi és szervezeti és jogi formáitól függetlenül minden gazdálkodó szervezet köteles megfizetni.
A fogyatékkal élők állami szervezetei, valamint a tulajdonukban álló vállalkozások, intézmények, amelyeket e szervezetek törvényi céljainak megvalósítására hoztak létre, mentesülnek a kötelező egészségbiztosítási díj fizetése alól.
A biztosítási díj a felhalmozott munkabérhez képest minden okból készpénzben és természetben történik, beleértve a polgári jogi szerződéseket is. Nem kell járulékot fizetni kompenzációs kifizetésekből, szociális juttatásokból, egyösszegű ösztönző kifizetésekből, jutalmakból, osztalékokból és néhány egyébből.
Az elhatárolt járulékok összegét havonta, legkésőbb a következő hónap 15. napjáig kell befizetni a CHI alapjába. A járulékok összege a béralap 3,4%-a a területi MHIF számlájára, 0,2%-a pedig a Szövetségi MHIF számlájára kerül átutalásra. A szerzõdõknek negyedévente legkésõbb a beszámolási negyedévet követõ hónap 30. napjáig a területi (nyilvántartási helyen) beszámoló nyilatkozatot kell benyújtaniuk a területi MHIF-hez a biztosítási díjak elhatárolásáról és befizetésérõl.
A szerzõdõk felelõsek a biztosítási díjak helyes kiszámításáért és idõben történõ megfizetéséért. A biztosítási díjfizetési eljárás megsértése miatt különféle pénzügyi szankciókat alkalmaznak rájuk:
1) a biztosítottként való nyilvántartásba vétel megtagadása esetén az esedékes biztosítási díj 10%-ának megfelelő bírság;
2) a biztosítási díjak bérjegyzékének meghatározott időszakon belüli benyújtásának elmulasztása esetén - a negyedévre felhalmozott járulékok összegéből azonos összegű bírságot;
3) a biztosítási díj felszámítására kötelezett összegek eltitkolása vagy alulbecslése esetén - az alábecsült vagy eltitkolt összegből a biztosítási díj összegének megfelelő, az esedékes díjfizetést meghaladóan felszámított bírság, figyelembe véve a szankciók;
4) a biztosítási díjak késedelmes fizetése esetén - minden késedelem napjára kötbér.
A nem dolgozó lakosság esetében a kötelező egészségbiztosítás biztosítási díját a végrehajtó hatóságok kötelesek megfizetni, figyelembe véve a területi kötelező egészségbiztosítási programok volumenét az egészségügyi költségvetésben biztosított kereteken belül. A nem dolgozó lakosság körébe tartoznak: gyerekek, diákok, rokkantok, nyugdíjasok, munkanélküliek.
A végrehajtó hatóságok kötelesek havonta, legkésőbb 25-ig pénzeszközöket utalni a nem dolgozó lakosság kötelező egészségbiztosításába, az e célra biztosított negyedéves összeg 1/3-át.
A területi CHI alapokba történő pénzeszközök átutalását a területi CHI program költsége alapján megállapított szabvány szerint kell végrehajtani. A helyi önkormányzatok biztosítási díjfizetési kötelezettsége azonban ma nagyon bizonytalan. Ha a kötvénytulajdonosok - gazdasági társaságok számára a tarifát szövetségi törvény határozza meg, akkor a végrehajtó hatóságok számára csak a Kötelező Egészségbiztosítási Alap által készített módszertani ajánlásokat használják.

Biztosítók a CHI rendszerben.
Az „Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról” szóló törvény szerint a CHI szervezésének és finanszírozásának irányítására három tantárgycsoport létezik. Ezek az entitások szerződéseket kötnek a CHI végrehajtására, beszedik és felhalmozzák a biztosítási díjakat, pénzeszközöket küldenek az egészségügyi szolgáltatások kifizetésére. Biztosítási szempontból biztosítóként működnek, de jelentős különbségek vannak, és szigorúan behatárolt jogkörük van az egyes biztosítási műveletek végzésére.
1. szintű biztosítás a CHI rendszerben képviseli a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alapot (FFOMS), amely a kötelező egészségbiztosítási rendszer általános szabályozási és szervezeti irányítását végzi. Ő maga nem végez biztosítási műveleteket, és nem finanszírozza az állampolgárok kötelező egészségbiztosítási rendszerét. Az Alap az állam egészségbiztosítási politikájának végrehajtására jött létre, az MHI-ben betöltött szerepe a rendszer általános szabályozására korlátozódik, ami mind az MHI főbb rendelkezéseinek területi szabályozásával valósul meg. .
Az MHIF független állami non-profit pénzügyi és hitelintézet, amely az Orosz Föderáció törvényhozó közgyűlésének és kormányának tartozik felelősséggel. Az alap költségvetését és a végrehajtásáról szóló jelentést az Állami Duma évente hagyja jóvá.
Az alap pénzügyi forrásait a következők alkotják:

Vállalkozások, szervezetek és egyéb gazdálkodó szervezetek biztosítási díjának részei (FOP 0,2%-a);

hozzájárulások területi CHI alapokból közös programok megvalósításához;

előirányzatok a szövetségi költségvetésből a köztársasági kötelező egészségbiztosítási programok végrehajtására;

az alap átmenetileg szabad pénzeszközeinek felhasználásából származó bevétel, e pénzeszközök bankbetétekben és magas likviditású állampapírokban történő elhelyezésével.

A Szövetségi MHIF funkciói a következők:

célprogramok finanszírozása a CHI keretein belül;

a polgárok kötelező egészségbiztosítására vonatkozó mintaszabályok jóváhagyása;

szabályozó dokumentumok kidolgozása;

részvétel a CHI alapprogram kidolgozásában az Orosz Föderáció teljes területére;

részvétel a területi CHI alapok szervezésében;

nemzetközi együttműködés az SM területén;

pénzügyi és hitelezési tevékenység végrehajtása a CHI finanszírozási feladatainak ellátására;

kutatómunka végzése és szakemberek képzése a CHI számára.

Az alap tevékenységét igazgatósága és állandó ügyvezető igazgatósága irányítja. A testületben a szövetségi végrehajtó testületek és az állami egyesületek képviselői vannak.
A kötelező egészségbiztosítás 2. szervezettségi szintje az MHIF területi alapjai és fiókjai képviselik. Ez a szint a fő a rendszerben, hiszen a területi alapok gyűjtik, halmozzák fel és osztják el az MHI anyagi forrásait.
A területi MHIF-ek az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok területén jönnek létre, független állami non-profit pénzügyi és hitelintézetek, és az illetékes képviseleti és végrehajtó hatóságoknak tartoznak elszámolással.
A TFOMS pénzügyi forrásai állami tulajdonban vannak, nem szerepelnek költségvetésben, egyéb alapokban, nem vonhatók ki. A következők alkotják őket:

a vállalkozások, szervezetek és egyéb gazdasági társaságok által a dolgozó népesség kötelező egészségbiztosítására fizetett biztosítási díjak részei;

az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok költségvetésében a dolgozó lakosság kötelező egészségbiztosítására biztosított pénzeszközök (a bérek 3,4%-a);

az átmenetileg szabad pénzeszközök bankbetétbe és állampapírba történő befektetéséből származó bevétele;

a biztosítókkal, egészségügyi intézményekkel és egyéb jogalanyokkal szembeni visszkereset benyújtása eredményeként beszedett pénzeszközök;

a szerződőkkel szemben a biztosítási díjfizetési rend megsértése miatt alkalmazott pénzügyi szankciók alkalmazásából befolyt pénzeszközök.

biztosítási díjakat beszedni a CHI számára;

elvégzi a területi CHI programok finanszírozását;

befektetési és egyéb pénzügyi és hitelezési tevékenységet végez, ideértve a kölcsönök nyújtását a biztosító egészségügyi szervezeteknek indokolt pénzügyi forráshiány esetén;

elvégzi a kötelező egészségbiztosítás finanszírozási feltételeinek összehangolását a városok és régiók területén;

kidolgozza és jóváhagyja az állampolgárok kötelező egészségbiztosítására vonatkozó szabályokat az érintett területen;

minden biztosító számára adatbankot szervez, és ellenőrzést gyakorol a biztosítási díjak kiszámításának és határidőre történő megfizetésének rendje felett;

részt venni az orvosi szolgáltatások díjszabásának kidolgozásában;

kölcsönhatásba lépnek a szövetségi és egyéb területi alapokkal.

A TFOMS tevékenységét is az igazgatóság és az ügyvezető igazgatóság irányítja. A kuratórium elnökét az igazgatóság, az ügyvezető igazgatót a helyi közigazgatás nevezi ki.
Feladatainak ellátásához a TFOMS kirendeltségeket hoz létre városokban és kerületekben. A fióktelepek látják el a TFOMS feladatait a biztosítási díjak beszedésében és a biztosítási egészségügyi szervezetek finanszírozásában. Biztosító egészségügyi szervezetek hiányában az adott területen a fióktelepek maguk végezhetik el az állampolgárok CHI-jét, pl. és biztosítási díjat halmoz fel, és egészségügyi intézményekkel számol el.
3. szint a CHI megvalósításában egészségbiztosító társaságokat képviselnek. A törvény szerint ők kapják a biztosító közvetlen szerepét. A HMO-k a TFOMS-tól az egy főre eső normák szerint, az általuk biztosított lakosság életkorától és nemétől függően pénzügyi támogatást kapnak a CHI megvalósításához, és biztosítási kifizetéseket teljesítenek a biztosítottak számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások ellenértékeként. állampolgárok.
A kötelező egészségbiztosítást nyújtó biztosítási egészségügyi szervezetekről szóló rendelet szerint HMO-ként járhat el az orosz jog által előírt bármely tulajdon- és szervezeti forma, valamint a biztosítási felügyeleti osztály által kiadott kötelező egészségbiztosítási engedéllyel rendelkező jogi személy.
A HMO-knak joguk van egyidejűleg kötelező és önkéntes egészségügyi biztosítást kötni az állampolgárok számára, de nem jogosultak más típusú biztosítási tevékenységek végzésére. Ugyanakkor a kötelező és az önkéntes biztosítás pénzügyi forrásait a HMO-k külön számolják el. A HMO-k nem jogosultak a részükre átutalt pénzeszközöket az MHI megvalósítására kereskedelmi célokra felhasználni.
A HMO-k biztosítási tevékenységüket szerződéses alapon építik ki, négy szerződéscsoportot kötve:
1. Biztosítási szerződések vállalkozásokkal, szervezetekkel, egyéb gazdálkodó egységekkel és helyi önkormányzatokkal. Az ilyen szerződések szerint meghatározzák a biztosított személyek kontingensét ebben a HMO-ban.
2. Megállapodások a TFOMS-szal a lakosság kötelező egészségbiztosításának finanszírozására a biztosítottak számának és kategóriáinak megfelelően. A finanszírozás differenciált átlagos egy főre jutó standard szerint történik, amely tükrözi a területi CHI program egy lakosra jutó költségét, valamint a biztosított kontingens nemi és korösszetételét.
3. Szerződések egészségügyi intézményekkel a jelen HMO által biztosított polgárok számára nyújtott szolgáltatások kifizetésére.
4. Az állampolgárokkal kötött egyéni MHI-megállapodások, pl. kötelező egészségbiztosítási kötvények, amelyek szerint a területi kötelező egészségbiztosítási program keretében ingyenes egészségügyi ellátás történik.
A kötelező egészségbiztosítási rendszeren belüli valamennyi kapcsolat a kötelező egészségbiztosítás területi szabályai alapján kerül szabályozásra, amelyeknek meg kell felelniük a kötelező egészségbiztosítás 93.12.01-i, a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap által jóváhagyott és a Rosstrahnadzor.
Így a KGST tevékenységei jelentik az MLA rendelkezéseinek végrehajtásának utolsó szakaszát. Fő feladata a biztosítási események kifizetése. E tekintetben az SMO fő funkciói a következők:

egészségügyi intézmények kiválasztásában és akkreditációjában való részvétel;

a biztosítottnak nyújtott egészségügyi szolgáltatások kifizetése;

átmenetileg szabad készpénz befektetése bankbetétekbe és állampapírokba.

A kötelező egészségbiztosítás keretében végzett tevékenység költségeinek összetételét és színvonalát, valamint a biztosítási tartalékok normáit a biztosítótársaságoknak a kötelező egészségbiztosítás lefolytatására átutalt pénzügyi források százalékában a TFOMS határozza meg. A bevételek ráfordításokon felüli többlete a CHI tartalékainak feltöltésére irányul a TFOMS által meghatározott módon és összegben.
A biztosítási egészségügyi szervezet területi alapja által a biztosított egészségügyi szolgáltatások kifizetésére havonta átutalt pénzeszközök összegét az ebben a szervezetben biztosított biztosítottak száma és az egy főre jutó átlagos finanszírozási standard (Nf) határozza meg, amelyet a jóváhagyott módon számítanak ki. a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap, és megállapodott az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumával és az Orosz Föderáció Pénzügyminisztériumával.
1) Az átlagos Nf egy főre jutó finanszírozási normát a pénztár által a hónapra beszedett pénzösszeg hányadosaként határozzuk meg, levonva a normalizált biztosítási tartalék feltöltéséhez szükséges levonásokat (legfeljebb az előző évi egészségügyi ellátás költségeinek kétszerese. hónap) és az üzleti tevékenység költségeit a lakossági terület szerint. Ha az alapnak további pénzeszközei vannak, az Nf-t megszorozzák az indexálási együtthatóval (Kin), amelyet az alap a végrehajtó hatóságokkal, a biztosító egészségügyi szervezetek szövetségeivel és a szakmai orvosi egyesületekkel egyeztetett.
2) A kötelező egészségbiztosítási alapok területén belüli kiegyenlítésére használt, a pénztár fiókjaira vonatkozó differenciált egy főre jutó standard (Nfd) a Kin * Nf * Kpz szorzataként kerül kiszámításra,
ahol Kpz a korábbi költségek együtthatója, az elmúlt három évre az ágazathoz rendelt egészségügyi költségvetések végrehajtásáról szóló pénzügyi beszámolók alapján relatív mértékegységben meghatározott.
3) A biztosítási egészségügyi szervezetek finanszírozásának egy főre jutó differenciált átlagát (Nsd) az Nfd * Kpv szorzataként számítják ki,
ahol a CPV a szervezet által biztosított kontingens átlagos életkorának és nemének költségtényezője, amelyet az egyes nemek és korcsoportok referenciahoz viszonyított költségtényezője (általában 20-25 év közötti biztosítottak) és a részesedés alapján határoznak meg. a biztosított kontingensben szereplő nemek és korcsoportok mindegyikének.
Jelenleg számos módszert alkalmaznak az orvosi szolgáltatások kifizetésére. A kórházi kezelésekért fizetendő:

költségbecslés szerinti kifizetés (1996 elején a kórházak 11,2%-át finanszírozta);

egy kezelt beteg átlagos költsége (7,5%);

a kezelt beteg esetében klinikai és statisztikai csoportok (CGS) vagy orvosi és gazdasági standardok (MES) szerint (50,4%);

ágynapok száma (29,4%);

kombinált fizetési mód (1,5%).

A járóbeteg-szakrendelésen végzett kezelések kifizetése:

költségbecslések szerint (a poliklinikák 20,3%-a);

az átlagos egy főre jutó standard szerint (16,6%);

egyes szolgáltatások esetében (29,5%);

a kezelt beteg esetében (27,6%);

kombinált fizetési mód (6%).

Jelenleg a CHI rendszerében nincs egységes rendszer az egészségügyi szolgáltatások kifizetésére. Ez a helyzet a CHI szervezetének átmeneti időszakára jellemző. Ma a szakértők a kezelt beteg fizetését tartják a leghatékonyabb fizetési módnak az orvosi szolgáltatásokért. befejezett kezelés.
A CHI működésének fenti mechanizmusa tükrözi a rendszer szervezésének és finanszírozásának alapelveit, amelyeket az állampolgárok egészségbiztosításáról szóló jogszabályok határoztak meg.
Az Orosz Föderációt alkotó egységekben a kötelező egészségbiztosítás bevezetésének gyakorlata azonban azt mutatja, hogy jelenleg a kötelező egészségbiztosítás működő területi rendszerei nem felelnek meg teljes mértékben a jogszabályok követelményeinek. A mai napig négy lehetőség van a CHI megszervezésére az Orosz Föderáció különböző tantárgyaiban.
Az első lehetőség alapvetően megfelel a jogszabályi alapnak, és a legteljesebben veszi figyelembe az állami politika végrehajtásának elveit az SM területén. E lehetőség szerint minden kötelező tárgy az MHI rendszerben működik. A biztosítók (vállalkozások és végrehajtó hatóságok) pénzeszközei a TFOMS számlán kerülnek jóváírásra. Az Alap felhalmozza az összegyűlt pénzeszközöket, és a KGST-vel kötött szerződések megkötésekor ezeknek a szervezeteknek átutalja a nekik járó részesedéseket a CHI finanszírozására. A HMO-k közvetlenül együttműködnek az egészségügyi intézményekkel és a nyilvánossággal. A kötelező egészségbiztosítás ilyen megszervezésével a legnagyobb problémák a lakosságbiztosítási szerződések megkötésekor merülnek fel. A jogszabály két elvet rögzít az ilyen szerződések megkötésére: vagy a helyi önkormányzattal, vagy a munkáltatókkal. Sajnos jelenleg az ipari biztosítási szerződések közvetlenül a munkáltatók és a HMO-k közötti megkötése nem részesült kellő elosztásban. Alapvetően a helyi közigazgatás képviselői vesznek részt a biztosítási szerződések megkötésében, amelyek eltávolítják a biztosítási díjak fő fizetőit - a munkaadókat - a kötelező egészségbiztosítás végrehajtása és az alkalmazottaik egészségügyi intézményválasztása feletti ellenőrzési szférából. Az első lehetőség szerint a kötelező egészségbiztosítási rendszerek az Orosz Föderáció 19 alkotó egységében működnek, amelyek a lakosság több mint 30%-át fedik le: Moszkva, Szentpétervár, Volgográd, Moszkva, Kalinyingrád, Novoszibirszk, Kemerovói régiók, Sztavropol városaiban. Terület és néhány más.
A második lehetőség a kombinált CHI rendszer. Ez azt jelenti, hogy az állampolgárok biztosítását (kötvények kiadása és egészségügyi intézmények finanszírozása) nemcsak a HMO-k, hanem a TFOMS-fiókok is végzik. Ez a legáltalánosabb rendszer a CHI megszervezésére, amely az Orosz Föderáció 36 tagját, vagyis a lakosság 44,8% -át fedi le.
A harmadik lehetőséget a közös piacszervezések teljes hiánya jellemzi a kötelező egészségbiztosítási rendszerben. Funkcióikat a TFOMS és kirendeltségeik vették át. A CHI ilyen szervezete az Orosz Föderáció 17 alanyában alakult ki, és a lakosság 15% -át fedi le. A CHI-n belüli összes funkció TFOMS ellátását sok szakértő javasolta a CHI lehetséges reformjának fő elveként. Jelenleg azonban ezekben a témákban nincs jelentős előrelépés az orvosi ellátás területén. Éppen ellenkezőleg, a CHI ilyen szervezete a régió gyenge társadalmi-gazdasági fejlettségéhez kapcsolódik.
A negyedik lehetőségre jellemző, hogy a régiókban elvileg hiányzik a kötelező egészségbiztosítás. Az Orosz Föderáció ezen alkotórészeiben a kötelező egészségbiztosítás csak a dolgozó lakosság biztosítási díjainak beszedése tekintetében történik. Az összegyűjtött pénzeszközöket a helyi egészségügyi hatóságok kezelik, közvetlenül finanszírozva az egészségügyi intézményeket. Ez a helyzet 17 régióra jellemző, és az ország lakosságának 9,2%-át fedi le: az észak-kaukázusi köztársaságokat, a kelet-szibériai régiót, a szmolenszki, kirovi, nyizsnyijnovgorodi régiókat stb.

Következtetés.
Annak ellenére, hogy Oroszországban az elmúlt 10 évben az összes többi biztosításhoz hasonlóan az egészségügyi biztosítás is óriási előrelépést tett, ebben a mutatóban még mindig le vagyunk maradva a fejlett országok mögött. És ezért, mint sok más gazdasági ágazat számára, amely a peresztrojka után került hozzánk, óriási fejlődési lehetőségek nyílnak meg Oroszországban a biztosítás számára. Az egészségbiztosítás a nemzeti egészségügyi rendszer és az orvostudomány fejlődése szempontjából is nagyon fontos.

A felhasznált irodalom listája:
1. A biztosítási tevékenység alapjai T.A. Fedorova
stb.................

A gazdasági válságjelenségek és az azt követő piaci átalakulások időszakában rendszerint a meglévő vagy egy új lakossági szociális védelmi rendszer megreformálása történik meg. A szociális védelmi rendszer kialakításának és fejlesztésének módjai a kor követelményein, a társadalom jelenlegi társadalmi-gazdasági fejlettségi szintjén, a lakosságnak nyújtott egészségügyi és szociális segélyezési rendszereken, valamint az állam formálódó szociálpolitikáján alapulnak. .

Az interakció folyamatában az összes tényező kombinációja biztosítja az állam szociálpolitikájának megvalósításához szükséges alapelvek, kiemelt feladatok és mechanizmusok kialakítását.

A kötelező egészségbiztosítás megjelenésének Oroszországban mély történelmi gyökerei vannak. A 10. századtól kezdve a társadalom éles, gazdag és szegény jobbágyokká vagy féljobbágyokká való rétegződése kapcsán sürgetően szükségessé vált a lakosság széles tömegeinek minimális szociális védelme. A probléma megoldását az egyházi és állami szeretet kötelező karitatív rendszerének kialakítása és fejlesztése jelentette.

A jótékonykodás kötelező volt az egyházi lelkészek, fejedelmek és bojárok számára. A jótékonykodást alamizsna, ünnepnapi, éhínség és háború idején való élelem osztogatásával végezték, vándoroknak, szegényeknek, rokkantoknak és árváknak nyújtott menedéket kolostorokban, fejedelmi és bojár udvarokban. Ezekre a célokra az egyháznak és a lakosság birtokos rétegeinek „tizedet” kellett kiosztani, pl. az összes bevételük 1/10-e.

1701-től kezdődően a szerzetesrend folyamatosan pénzeszközöket különített el kórházak, alamizsnák fenntartására, a szegények megsegítésére és "a szolgálatban állók feleségei, özvegyei és gyermekei segélyére", valamint az orvosok fenntartására. a közszolgálatban.

A jótékonysági rendszer évszázadról évszázadra fejlődött, nőtt a kórházak, alamizsnák, oktatási és büntetés-végrehajtási házak száma, de általánosságban véve nem történt olyan radikális változás, amely a fejlesztést, új minőségi szintre emelését eredményezte volna. Csupán az Orosz Birodalom területeinek adminisztrációjában II. Katalin által a 18. század végén végrehajtott változtatások befolyásolták radikálisan a jótékonyság fennálló rendszerét. 1775-ben egy speciális állami intézményt hoztak létre a lakosság szociális védelmére a helyi fejlesztések irányítására - az összosztályú „Jótékonysági és közoktatási jótékonysági rend”.

A Rendek megalkotásakor az OP a tartomány bevételeiből 15 000 rubel támogatásban részesítette őket, majd később önfinanszírozásba került át. Az OP megbízásai jogosultak voltak hitelnyújtásra, banki kamatozásra, karitatív tőke bevonására, magán- és állami betétek elfogadására, gazdasági tevékenység végzésére, ingatlanaik bérbeadására, egyes monopolhelyzetű üzletágakban való részvételre: kártyajáték, gyógyszertárak szervezése.

1860-ig az oroszországi lakosság egészségügyi ellátását elsősorban a Belügyminisztérium alárendeltségében lévő egészségügyi intézmények végezték. Az OP megbízásából, és bizonyos mértékig az Állami Vagyonügyi Minisztériumnak. Az ország összes egészségügyi intézményének túlnyomó többségét a kórházak és az OP rendi egészségügyi intézmények tették ki.

A 19. század végén az OP Rendek szervezeti felépítésében és finanszírozási forrásaiban jelentős átalakulás következett be.

Az önfinanszírozásból az OP Megbízásai átkerültek az állami tartalomba. 1869-től az OP Rendek tőkéjének hitelrésze a Pénzügyminisztérium fennhatósága alá került, amely tartományokra osztotta őket társadalmi jótékonysági szervezetek finanszírozására. Az OP Megbízásaihoz bevezették a tartós állami támogatást is, ugyanakkor megmaradtak az önerő elemei, mind a közvetlen gazdasági tevékenységükből, mind a befektetési tevékenységből származó bevételt felhasználták.

A Belügyminisztérium szolgálatában: 1856-ban 1134, 1863-ban 2135 orvos állt, ebből 800 fő a fővárosokban praktizált. Jelentős különbségek voltak az oroszországi tartományok lakosságának orvosi és gyógyszertári ellátásában. Így az orvosok számának és a kiszolgált lakosságnak az aránya a központi és a külterületi tartományokban 1:2300-tól (Szentpétervár tartomány) 1:70000-ig (Orenburg tartomány) változott, i.e. a központi tartományokban az orvosok elérhetősége 20-30-szor magasabb volt, mint a birodalom peremén. A gyógyszertárak főleg ben nyíltak meg nagyobb városok, ami egyértelműen jellemzi kis számukat a különböző tartományokban: az Asztrahán tartomány 2 gyógyszertárától a Szentpétervár tartományban található 70 gyógyszertárig.

Kezdetben, az iparban az egészségügyi és társadalombiztosítás kialakítása során az egyéni vállalkozások és gyárak munkavállalóinak önkéntes balesetbiztosításán keresztül valósították meg, és kis magán (kereskedelmi) biztosító szervezetek végezték. Az oroszországi ipar növekedése és fejlődése egyre nagyobb vállalkozások és gyárak megjelenéséhez, valamint a lakosság egyre szélesebb rétegeinek bevonásához a termelési folyamatba, új biztosítási kockázatok kialakulásához vezetett. Az önkéntes biztosítás nem fejlődött ilyen gyorsan, de a biztosítási kockázatok volumenének és az ezeknek kitett személyek számának növekedése szükségessé tette a kötelező biztosítás bevezetését a vállalkozások munkavállalói és családtagjai számára.

A 19. század 70-es és 80-as éveiben a nagyüzemeknél megnyílt kórházak kis kapacitásúak voltak, és nem tudták ellátni a gyár vagy üzem minden rászoruló dolgozóját. A gyári munkások egészségügyi ellátása rendkívül nem volt kielégítő, és az összes ipari dolgozónak csak 20-30%-át fedte le. 1907-re az ország összes üzemének és gyárának csak 38%-ában szervezték meg az orvosi ellátást. A többi dolgozó a lakosság többi részéhez hasonlóan a városi és zemsztvoi egészségügyi intézményeket közösen vette igénybe, kórházi díjat számoltak fel.

A munkásosztály jogaiért vívott makacs politikai küzdelem eredményeként tovább javult a biztosítási jogszabályok, és a gyakorlatban is megvalósult a munkavállalók kötelező állami egészségügyi és társadalombiztosításának társadalmilag jelentős gondolata. 1912. június 23-án elfogadták a "Munkások balesetbiztosításáról szóló törvényt és szabályzatot", melynek 45. cikkelye kötelezte a munkáltatókat a dolgozók orvosi ellátására: ambuláns ellátásra és segítségnyújtásra hirtelen megbetegedések és balesetek esetén, mind a gyárban. kórházakban és más egészségügyi intézményekben. Oroszország csatlakozott a legfejlettebb országok közé, amelyekben állami szociális törvénykezés volt.

Megjelent egy új, a kötelező biztosításra nem jellemző szervezeti felépítés - a betegpénztár, i.e. biztosító szervezet. Egészségbiztosítási pénztárak alakultak az egyes nagyvállalatoknál, illetve a működő vállalkozások számát tekintve több kisvállalkozásnál. Biztosítást kötöttek a vállalkozás alkalmazottai számára betegség, sérülés, rokkantság, haláleset és egészségügyi ellátás esetére.

A biztosítási szervezetek (betegpénztárak) megjelenése határozta meg először Oroszországban a biztosítási felügyeleti szervek létrehozását: gyári ellenőrzést és biztosítási jelenlétet, amelyben az állam nevezte ki a tisztviselőket, és választották meg az egészségpénztárak képviselőit. A biztosítási felügyelet legfőbb szerve a Munkásbiztosítási Tanács volt. 26 tagból állt, köztük 5 munkavállalói képviselő, betegpénztári tag; 14 fő tisztviselő; 5 vállalkozói képviselő; A Zemstvo és a Duma 2 képviselője.

Az egészségpénztár pénzeszközeiből a biztosított teljes keresetének megfelelő összegű ellátást nyújtottak. Nevezetesen: betegség miatt a rokkantság teljes idejére és a szülés alkalmával a szülés előtti 8 héten belül és a szülés utáni 8 héten belül; a biztosított családtagjainak, eltartottjainak nyújtott ellátások családfenntartó elvesztése esetén; juttatások és juttatások a szoptató munkavállalók számára a biztosított személyek egészségügyi ellátásának költségeinek megtérítésére. 2006. december 29-i 255-FZ szövetségi törvény

1921. november 15-én fogadták el a Népbiztosok Tanácsának „A bérmunkát végző személyek társadalombiztosításáról” szóló rendeletét, amelynek értelmében újra bevezették vagy újjáélesztették a bérmunkások kötelező egészségügyi és társadalombiztosítását. Megkezdődnek a biztosító szervezetek - biztosítási pénztárak - létrehozása.

1922. január 1-jétől minden szervezet, vállalkozás, intézmény és gazdaság bármilyen tulajdoni formával az alkalmazottak biztosítójává vált, és a törvény alapján bizonyos biztosítási díjat fizetett. A biztosítási díjak összegét az ország kormánya hagyta jóvá, és formálisan ennek a termelésnek a munkavállalók egészségét és munkaképességét befolyásoló veszélyétől és ártalmasságától függött.

A biztosítási díjakra a munkaügyi szabályok betartása vagy megsértése esetén a tarifa 25%-áig terjedő kedvezmények és felárak kerültek alkalmazásra. 1922-ben az első kategória biztosítási rátája a béralap 21,0%-a, a negyedik kategória 28,5%-a volt, 1923-ban pedig 1,3-szorosára csökkent, és elérte a 16,0, illetve 22,0%-át. alap.

Az egészségügyi-szociális biztosítás minden állami, állami, szövetkezeti, koncessziós, vegyes vagy magánvállalkozásban, intézményben, gazdaságban vagy magánszemélyben foglalkoztatott bérmunkásra vonatkozik, függetlenül a munka jellegétől, időtartamától és a javadalmazás módjától. A szezonális és ideiglenes munkakörben foglalkoztatottakat biztosítás köti. És még: munkások és munkások; otthoni munkavégzés; a katonai és haditengerészeti osztályok intézményeiben szolgálatot teljesítők és térítésmentesen dolgozók; artelmunkások; vállalkozásoknál, kisiparban és kézműves iparban dolgozó, üzemi iskolákban tanuló tanulók; gyakorlaton részt vevő hallgatók; választott személyek; irodalmi munkások. Külön meg kell jegyezni, hogy az egészségügyi-szociális biztosítás csak a bérmunkásokra vonatkozott, és gyakorlatilag nem érintette a nem dolgozó városi lakosságot és a vidéki lakosok túlnyomó többségét, mind az önálló vállalkozókat, mind a kolhozokban egyesülteket.

1924-ben még csak 956 betegpénztár működött, ami 2,5-szer kevesebb, mint 1916-ban. Ám 1924-ben háromszorosára nőtt a biztosítottak száma, miközben a betegpénztárak átlagos létszáma 7,2-szeresére nőtt, vagyis a NEP időszakában a nagy betegpénztárak érvényesültek és a biztosítottak száma jelentősen nőtt. 1928-ra az egészségügyi és társadalombiztosítás több mint 9 millió emberre terjedt ki, i.e. pozitív tendenciát mutatott az ország bérlakosságának egészségügyi és társadalombiztosítási fedezettségének növekedése.

1925 februárjától a biztosítottak orvosi (orvosi) ellátására szolgáló alap irányítása az RSFSR Egészségügyi Népbiztosságához és alosztályaihoz került. Ugyanis az Autonóm Köztársaságok Egészségügyi Népbiztossága és a Gubernia Egészségügyi Osztályok az alattuk létrehozott biztosítottak egészségügyi osztályain keresztül, valamint a nyugdíj- és egyéb ellátási alap kezelése a társadalombiztosítási szervek közvetlen rendelkezésére került. a Munka Népbiztossága. A biztosítottak orvosi ügyeletei részlegének munkája költségei a biztosítási hatóságok által beszedett biztosítási díjak összegének legfeljebb 3%-át tették ki.

Az egészségügy – ezen belül a biztosítottak egészségügyi ellátásának megszervezésében és lebonyolításában – tapasztalt nehézségei elsősorban a költségvetési finanszírozás alacsony szintjére vezethetők vissza. Az ország 38 közigazgatási területén 1926-1927 között a költségvetési források a biztosítottak egészségügyi ellátására fordított összegnek mindössze 30,9%-át, a kötelező egészségbiztosítási pénztárak 69,1%-át tették ki. A biztosított közlekedési dolgozók egészségügyi költségeit 82,4%-ban az egészségbiztosítási alapok fedezték. Volt olyan helyzet, amikor a közgyógyellátást döntően a kötelező egészségbiztosítás terhére finanszírozták.

Az országban 1991-ig az állami egészségügyi ellátórendszer működött, a lakosság, illetve egyes csoportjainak kötelező egészségbiztosítása semmilyen formában nem volt.

Az 1930-as évektől a szovjet egészségügy fejlesztése az állami tervezésen és a költségvetési finanszírozáson alapul. Öt éves fejlesztési tervek nemzetgazdaság az országok minden szektorra vonatkozóan tartalmaztak célokat, beleértve a és az egészségügy. Mereven meghatározták azokat a mennyiségi mutatókat, amelyeket az iparnak egy bizonyos pontig el kell érnie.

Fejlődésének kezdetén a népegészségügyi rendszer kiváló mutatókat ért el a lakosság egészségügyi ellátásában, de 1985-re a mennyiségi mutatók növekedése kimerítette magát, anélkül, hogy biztosította volna a minőségi mutatókra való átállást. Emiatt alapvető változásokra volt szükség az egészségügyi rendszerben. Az iparirányítás tervezett mechanizmusairól a piacira való átálláson alapulnak, és célja, hogy a polgárok számára szociális garanciákat nyújtsanak az egészség védelmében, valamint minőségi egészségügyi ellátást nyújtsanak a teljes lakosság számára.

Távolléttel piaci mechanizmusok Az egészségügyben 1967 és 1988 között végzett négy gazdasági kísérlet nem biztosította az ágazaton belüli reformot és az orvosi iparnak a gazdaságirányítási módszerekre való áttérését.

CHI modellek

A CHI fő célja a biztosítási díjak beszedése és tőkésítése, valamint az állampolgárok minden kategóriájának egészségügyi ellátása a beszedett pénzeszközök terhére, jogszabályi feltételek mellett és garantált összegben. Ezért a CHI rendszert két szempontból kell megvizsgálni. Egyrészt szerves része az állami szociális védelmi rendszernek, a nyugdíj-, társadalom- és munkanélküli-biztosítás mellett. Másrészt a kötelező egészségbiztosítás olyan pénzügyi mechanizmus, amely az egészségügyi ellátás finanszírozására és az egészségügyi szolgáltatások kifizetésére szolgáló költségvetési előirányzatokhoz további forrásokat biztosít. Ez a CHI gazdasági jelentősége. Az Orosz Föderációban csak a lakosság egészségügyi ellátása tartozik a kötelező egészségbiztosítás hatálya alá. A betegség során kieső kereset kompenzációja már egy másik állami rendszer – a társadalombiztosítás – keretein belül történik, és nem képezi kötelező egészségbiztosítás tárgyát.

A kötelező egészségbiztosítás keretében történő egészségügyi ellátás a kötelező egészségbiztosítás alap- és területi programjainak megfelelően, a szövetség egészének szintjén és a szövetség tantárgyaiban kidolgozott.

A kötelező egészségbiztosítási rendszer egyes modelljeinek alapja a biztosítottaktól az egészségügyi intézményekbe történő pénzmozgás eljárása, ez utóbbiak költségeinek megtérítésére, az alatt nyújtott egészségügyi ellátásra.

biztosítási esemény bekövetkezése1

A második lehetőségben a pénzügyi áramlás fel van osztva, az egészségügyi intézmények finanszírozását mind az egészségbiztosítási szervezeteken keresztül, mind pedig közvetlenül a területi alapon keresztül végzik. A biztosítás egyetemességét a területi alapok fiókjai biztosítják.

A harmadik lehetőségben az egészségügyi intézmények finanszírozását csak a területi alap végzi. Ebben az esetben a biztosító feladatait a területi CHI alapok fiókjai látják el.

Így a pénzügyi áramlások mozgását előre meghatározza a CHI rendszer funkcionális és szervezeti felépítése.

A kötelező egészségbiztosítási rendszerben a különböző területeken kialakult sokrétű pénzügyi interakciók rendje meghatározza a kötelező egészségbiztosítási rendszer modelljének alapját.

A következő funkcionális és szervezeti alrendszer, a monopóliumellenes intézkedések szigorú betartása mellett, amely előre meghatározza a kötelező egészségbiztosítási rendszer modelljét, az egészségbiztosítási szervezetek (HIO). Beépítésük a CHI rendszerbe biztosítja az illetékes állami politika következetes végrehajtását a közegészség védelmében. A biztosítottak érdekében eljárva az egészségügyi intézmények ellenőrzik az egészségügyi ellátás mennyiségét és minőségét, aktívan befolyásolják az egészségügyi intézmények tevékenységének átalakítását, racionalizálását.

Néha az alap elveszíti függetlenségét, és átengedi a kormány gyeplőjét egy biztosítási egészségügyi szervezetnek, vagy ritkábban egy egészségügyi vezető testületnek.

Ilyen körülmények között a kötelező egészségbiztosítási rendszer modelljének kialakítása a típus szerint történik:

egészségügyi irányító hatóság (OHM);

biztosítási egészségügyi szervezet (SMO).

Ez a terület hatóságától (közigazgatásától) vagy a területi alap igazgatóságától érkező közvetlen erős vertikális kapcsolaton keresztül történik, pl. a területi alap kezelésére jogosult szervek.

Az „Egészségügyi Irányító Hatóság” modellnek van a legkevésbé pénzügyi stabilitása azóta a CHI rendszer megvalósításának technológiája a terület egészségügyi igazgatási hatóságának érdekeit szolgálja. A kötelező egészségbiztosítás terhére megoldódnak a költségvetési finanszírozás problémái: a költségvetésből finanszírozandó egészségügyi ellátások volumenének és fajtáinak a Területi programba történő felvétele, drága eszközök beszerzése, szállítás, célprogramok biztosítása. , a kötelező egészségbiztosítási program keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatások költségébe való beszámítása, szinte minden költség költségvetési tételek szerint.

Az Orosz Föderációt alkotó 21 egység vegyes CHI-modellt használ. Biztosító egészségügyi szervezetek elégtelensége esetén a területi pénztárak fiókjai is kötnek kötelező egészségbiztosítást. Ugyanakkor a biztosítás egyetemességének biztosítása továbbra is a területi alapok fiókjainál marad, amelyek a lakosság egészségügyi ellátását is finanszírozzák (például a rosztovi régióban 8 engedéllyel rendelkező HMO működik, közülük 6 vesz részt a kötelező egészségügyi ellátásban). egészségügyi biztosítás, de a lakosság 30%-a a területi pénztár fiókjainál biztosított).

Az Orosz Föderációt alkotó 24 egységben a biztosítói feladatokat csak a területi CMI-alapok fiókjai látják el (például a Szaratov Regionális CHI Alap, annak ellenére, hogy 14 engedélyezett biztosító szervezet van jelen, vagy Rjazan, ahol 8 engedéllyel rendelkezik KPSZ).

Első pillantásra úgy tűnik, hogy ez egy gazdaságos és egyszerű modell az adminisztratív költségekre és az adózásra vonatkozó kötelező egészségbiztosítási rendszernek. Gyakorlatilag azonban megismétli a korábban fennálló állami eredménytelenséget, amely az állampolgárok ingyenes, megfizethető minősített segítségnyújtásában az egészségügyi reformok alapja volt. Nem teszi lehetővé a biztosított állampolgárok önálló érdekvédelmének lehetőségeinek teljes körű megvalósítását.

A kötelező egészségbiztosítási rendszer modelljeinek sokféleségét meghatározza még: a dolgozó és nem dolgozó lakosság biztosítási díjának nagysága; a biztosítottak egészségügyi és megelőző ellátását végző egészségügyi dolgozók javadalmazási rendszere; az egészségügyi ellátás minőségének vizsgálatának módszertana.

A kötelező egészségbiztosítási rendszer stabil működését pénzügyi stabilitása biztosítja. A kötelező egészségbiztosítási rendszer pénzügyi stabilitását befolyásolja: a dolgozó és nem dolgozó népesség járulékainak mértéke; a fizetők nyilvántartásának mennyisége; a CHI program hatóköre és költsége; az egy főre jutó regionális differenciált szabványok mérete; költség (orvosi szolgáltatások költsége); az egészségügyi szolgáltatások tarifáinak indexálási együtthatói; az orvosi ellátás fizetésének módjai; a nyújtott egészségügyi ellátás mennyisége, típusai és technológiája; az alap, a biztosító egészségügyi szervezetek hitel- és befektetési tevékenységének hatékonysága; a biztosítási tartalékok összegét, felhalmozásának és felhasználásának rendjét; a tervezett célra felhasznált pénzügyi források összege; a biztosítási esemény bekövetkezésének gyakorisága.

Ezért a kötelező egészségbiztosítási rendszer stabil működése érdekében olyan intézkedéseket kell kidolgozni, amelyek célja a Rosstrahnadzor Szövetségi Alap befolyásának megerősítése a kötelező egészségbiztosítás jogi kereteinek betartásában a kötelező egészségbiztosítás különböző modelljeinek kialakítása során. biztosítási rendszer az „Orosz Föderáció állampolgárainak egészségbiztosításáról szóló, 2009. július 18-i 185-FZ törvény” végrehajtása során az állam gazdaságpolitikájának való megfelelés és a CHI rendszer pénzügyi fenntarthatóságának garantálása.