Vatsaontelon yläkerroksen seinät. Peritoneumin johdannaiset vatsaontelon yläkerrassa. Vatsaontelon yläkerta. Haiman kliininen anatomia

Vatsaontelo on se osa vatsaontelosta, jota peittää parietaalinen vatsakalvo. Miehillä se on suljettu, ja naisilla se on yhteydessä kohdun onteloon munanjohtimien aukkojen kautta.

Viskeraalinen vatsakalvo peittää vatsaontelossa sijaitsevat elimet. Peritoneum voi peittää elimet kaikilta puolilta (intraperitoneaalisesti), kolmelta sivulta (mesoperitoneaalisesti) ja ekstraperitoneaalisesti (yhdeltä puolelta tai makaa vatsaontelon ulkopuolella). Peritoneumin peittämillä elimillä on intraperitoneaalisesti merkittävä liikkuvuus, jota suoliliepe tai nivelsiteet lisäävät. Mesoperitoneaalisten elinten siirtymä on merkityksetön (kuva 123).

Peritoneumin ominaisuus on, että mesothelium (vatsakalvon ensimmäinen kerros) muodostaa sileän pinnan, joka varmistaa elinten liukumisen niiden peristaltiikan ja tilavuuden muutosten aikana. Peritoneaaliontelossa on normaaleissa olosuhteissa minimaalinen määrä läpinäkyvää seroosia nestettä, joka kosteuttaa vatsakalvon pintaa ja täyttää elinten ja seinien väliset raot. Elinten liikkeet toisiinsa ja vatsan seinämään nähden tapahtuvat helposti ja ilman kitkaa, koska kaikki kosketuspinnat ovat sileitä ja kosteita. Vatsan etuseinän ja sisäelinten välissä on tiiviste-omentum. "

Pallean alueella vatsakalvo ohuenee "imuluukkujen" kohdalla. Luukkujen ontelo muuttuu pallean hengitysliikkeiden aikana, mikä varmistaa niiden pumppaustoiminnan. "Imuluukkuja" on myös miehillä peräaukkoontelon vatsakalvolla ja naisilla peräsuolen kohdun ontelossa.

Peritoneumin vatsan nestealueita on läpikuultava, absorboiva ja välinpitämätön. Transudoituvat alueet ovat kohdun ohutsuole ja laajat nivelsiteet. Parietaalisen vatsakalvon imuosat ovat pallea ja suoliluun kuoppa.

Poikittaisen paksusuolen suoliliepeen vatsaontelo on jaettu kahteen kerrokseen: ylempi ja alempi, jotka kommunikoivat keskenään edessä preomentaalisen halkeaman kautta ja sivuilta - oikean ja vasemman sivukanavan kautta. Lisäksi pienen lantion peritoneaalinen pohja on eristetty

Vatsaontelon yläkerros sijaitsee pallean ja poikittaisen paksusuolen suoliliepeen välissä. Se sisältää intraperitoneaalisesti peitetyn mahalaukun, pernan ja mesoperitoneaalisesti - maksan, sappirakon ja pohjukaissuolen yläosan. Haima kuuluu vatsaontelon yläkerrokseen, vaikka se sijaitsee retroperitoneaalisesti, ja osa päästä sijaitsee poikittaisen paksusuolen suoliliepeen juuren alapuolella. Luettelossa mainitut elimet, niiden nivelsiteet ja paksusuolen poikkisuolen suoliliepe rajoittavat yksittäisiä tiloja, halkeamia ja pusseja vatsaontelon yläkerroksessa.

Ylimmän kerroksen laukut. Pallean ja maksan välinen tila on jaettu falciform nivelsiteellä kahteen osaan: vasempaan ja oikeaan.

Oikea maksapussi tai bursa hepatica dextra on maksan oikean lohkon ja pallean välinen rako. Sitä rajoittaa ylhäältä pallea, alhaalta maksan oikea lohko, takaa sepelvaltimonivelsiteen oikea osa ja vasemmalla maksan falciforminen ligamentti. Se erottaa oikean subdiafragmaattisen tilan ja subhepaattisen tilan.

Oikea subfreninen tila sijaitsee syvimmin maksan oikean lohkon takapinnan, pallean ja sepelvaltimonivelsiteen välissä. Vatsaonteloon kaatunut neste voidaan pidättää subdiafragmaattisessa tilassa, kuten maksapussin syvimmässä paikassa. Subfreninen tila kulkee useimmissa tapauksissa suoraan vatsaontelon alemman kerroksen oikeaan sivukanavaan. Siksi oikean lonkkakuopan tulehduksellinen erite voi liikkua vapaasti kohti subfrenista tilaa ja johtaa enstoituneen absessin, jota kutsutaan subfreniseksi paiseeksi, muodostumiseen. Se kehittyy useimmiten rei'itetyn maha- ja pohjukaissuolihaavan, tuhoavan umpilisäkkeen ja kolekystiitin komplikaationa.

Subhepaattinen tila on maksapussin i favan alaosa ja se sijaitsee maksan oikean lohkon alapinnan, poikittaisen paksusuolen ja sen suoliliepeen välissä, maksan portin ja hepatopohjukaissuolen nivelsiteen oikealla puolella. . Subhepaattisessa tilassa erotetaan etu- ja takaosat. Lähes koko sappirakon vatsakalvon pinta, pohjukaissuolen ylempi ulkopinta, on tämän tilan etuosaan päin. Takaosa, joka sijaitsee maksan takareunassa, on heikoin saatavilla oleva osa hepaattista tilaa - syvennystä, jota kutsutaan munuais-maksataskuksi. Pohjukaissuolihaavan perforaatiosta tai märkivästä kolekystiitistä johtuvat paiseet sijaitsevat useammin etuosassa, kun taas periappendikulaarisen paiseen jakautuminen tapahtuu pääasiassa maksan alaosan takaosassa.

Vasen subdiafragmaattinen tila koostuu laajasti kommunikoivista pusseista: vasen maksa- ja pregastrinen.

Vasen maksan bursa on maksan vasemman lohkon ja pallean välinen rako, jota rajoittaa oikealla maksan falciform ligamentti, sepelvaltimon vasemman osan ja maksan vasemman kolmionmuotoisen nivelsiteen takana. Tämä bursa on leveydeltään ja syvyydeltään paljon pienempi kuin oikeanpuoleinen maksan bursa, eikä sitä yleensä tunnisteta subdiafragmatilan erilliseksi osaksi.

Esimahapussia rajoittavat takana pieni omentum ja mahalaukku, maksan vasen ylälohko, pallea, edestä vatsan etuseinämä, oikealla maksan falciformiset ja pyöreät nivelsiteet, vasemmalla esimahapussilla ei ole selkeää reunaa. Vasemman subdiafragmaattisen tilan ulko-takaosassa perna sijaitsee nivelsiteiden kanssa: gastrosplenic ja diafragmaattinen-perna. () t vasemman sivukanavan, sen erottaa vasen phrenic-koliikkiside. Tämä nivelside on usein leveä, se peittää pernan alemman navan ja sitä kutsutaan pernan ripustavaksi nivelsiteeksi. Siten pernan pohja on hyvin rajattu vasemmasta sivukanavasta, tämä on sokea tasku (saccus caecus lienalis). Vasemmalla subdiafragmisella tilalla on paljon pienempi rooli kuin oikealla paiseen muodostumispaikkana. Tässä tilassa harvoin kehittyvillä märkiväillä prosesseilla on taipumus levitä maksan ja mahan vasemman lohkon väliin alas poikittaiseen paksusuoleen tai vasemmalle pernan sokeaan pussiin. Kommunikaatio oikeanpuoleisen maksapussin ja esivatsapussien välillä tapahtuu maksan ja mahalaukun pylorisen osan välisen kapean raon kautta, pienemmän omentumin edessä.

Täytepussi (bursa omentalis) on vatsaontelon suuri suljettu rakomainen tila, joka on eristynein ja syvin.

Omentaalipussin etuseinämä muodostuu pienemmästä omentumista, mahalaukun takaseinästä ja mahalaukun nivelsiteestä (suuremman omentumin alkuosa). Pienempi omentum koostuu kolmesta nivelsiteestä, jotka kulkevat toisiinsa: maksa-pohjukaissuolen, maksa-maha ja pallea-maha. Omentaalipussin alaseinämä muodostuu poikittaisesta paksusuolesta ja sen suoliliepestä. Ylhäältä omentaalipussia rajoittavat maksan häntälohko ja pallea, takaseinän muodostaa parietaalinen vatsakalvo, joka peittää haiman etuosan, aortan, alemman onttolaskimon, vasemman munuaisen ylemmän navan lisämunuaisen kanssa, vasemmalla sitä rajoittaa perna gastrosplenisen ligamentin kanssa, ja oikea seinä ei ole ilmennyt.

Omentaalipussissa erotetaan painaumat tai käännökset: ylempi sijaitsee maksan hännän lohkon takana ja saavuttaa pallean, alempi on poikittaisen paksusuolen ja pernan suoliliepeen alueella.

Sisäänpääsy omentaalipussiin on mahdollista vain omentaalisen aukon kautta, jota rajoittaa edestä pohjukaissuolen nivelside, takaa maksamunuaisten ligamentti, jonka paksuudessa sijaitsee alempi onttolaskimo, ylhäällä maksan häntälohkon kautta, alhaalla munuais-pohjukaissuolen nivelside.

Täyttöaukko kulkee yhden tai kahden sormen ohi, mutta tarttuman muodostuessa se voidaan sulkea, jolloin täyttöpussi on täysin eristetty tila. Mahalaukun sisältö voi kerääntyä voidepussiin, kun haava on rei'itetty;
nigsya märkiviä prosesseja haiman tulehduksellisten sairauksien seurauksena.

Täyttöpussiin on kolme toiminnallista pääsyä tutkimusta, elinten tarkastusta ja leikkauksia varten (kuva 124):

1. Gastrokolisen nivelsiteen kautta, mikä on edullisinta, koska se voidaan leikata laajasti. Sitä käytetään mahalaukun ja haiman takaseinän tutkimiseen tulehduksen ja trauman yhteydessä.

2. Poikittaisen paksusuolen suoliliepeen reiän kautta avaskulaarisessa paikassa voit tutkia omentaalipussin onteloa ja tehdä maha-suolikanavan anastomoosin.

3. Pääsy hepatogastrisen ligamentin kautta on helpompaa, kun vatsa on prolapsissa. Käytetään keliakiavaltimon leikkauksissa.

Alemman kerroksen kanavat ja poskiontelot. Vatsaontelon alempi kerros vie tilan poikittaisen paksusuolen suoliliepeen ja pienen lantion välillä. Nouseva ja laskeva kaksoispiste, ohutsuolen suoliliepeen juuri jakaa vatsaontelon alakerroksen neljään osaan: oikeaan ja vasempaan sivukanavaan sekä oikeaan ja vasempaan (suoliliepeen poskiontelot (kuva 125).

Oikea sivukanava sijaitsee nousevan paksusuolen ja vatsan oikean sivuseinän välissä. Ylhäällä kanava kulkee lapaluun tilaan, alaosassa - oikeaan suoliluun kuoppaan ja sitten pieneen lantioon.

Vasenta sivukanavaa rajoittavat laskeva paksusuolen ja vatsan vasemman sivuseinämä ja se kulkee
vasen suoliluun alue. Syvimmät vaaka-asennossa ovat kanavien yläosat.

Oikeaa suoliliepeen sinusta rajoittaa oikealle nouseva paksusuolen, ylhäältä poikittaisen paksusuolen suoliliepeen, vasemmalle ja alapuolelta ohutsuolen suoliliepeen. Tämä sinus on suurelta osin rajattu muista vatsaontelon osista. Vaaka-asennossa poskiontelon oikea yläkulma on syvin.

Vasen suoliliepeen sinus on suurempi kuin oikea. Ylhäältä sitä rajoittaa poikittaisen paksusuolen suoliliepe, vasemmalla laskeva paksusuolen ja sigmoidisuolen suoliliepi, oikealla ohutsuolen suoliliepeen. Alhaalta käsin poskiontelo ei ole rajoitettu ja on suoraan yhteydessä lantiononteloon. Vaaka-asennossa poskiontelon yläkulma on syvin. Molemmat suoliliepeen poskiontelot kommunikoivat keskenään poikittaisen paksusuolen suoliliepeen ja jejunumin alkuosan välisen raon kautta. Suoliliepeen poskionteloiden tulehduksellinen erite voi levitä vatsaontelon sivukanaviin. Vasen suoliliepeen poskiontelo on suurempi kuin oikea, ja koska sen alemmissa osissa ei ole anatomisia rajoituksia, poskionteloon kehittyvillä märkivällä prosesseilla on taipumus laskeutua lantiononteloon paljon useammin kuin oikeasta suoliliepeen poskiontelosta.

Sen lisäksi, että tulehdukselliset eritteet leviävät vatsaontelon kaikkien rakojen läpi, on olemassa anatomisia edellytyksiä encysted peritoniitin muodostumiselle sekä sivukanavissa että suoliliepeen poskionteloissa, erityisesti oikeassa, koska se on suljettumpi. . Vatsaelinten leikkauksissa, erityisesti vatsakalvontulehduksessa, on tärkeää ohjata ohutsuolen silmukat ensin vasemmalle, sitten oikealle ja poistaa mätä ja veri suoliliepeen poskionteloista, jotta estetään paiseiden muodostuminen.

Vatsataskut. Peritoneum, joka kulkee elimestä toiseen, muodostaa nivelsiteitä, joiden vieressä on syvennyksiä, joita kutsutaan taskuiksi (recessus).

Recessus duodenojejunalis muodostuu pohjukaissuolen ja jejunumin yhtymäkohtaan, recessus iliocaecalis superior muodostuu sykkyräsuolen yhtymäkohtaan umpisuoleen ylemmän suoli-umpisuolen kulman alueelle, recessus iliocaecalis inferior muodostuu alaosan alueelle. ileocecal kulma, recessus retrocaecalis sijaitsee umpisuolen takana, recessus intersigmoideus - suppilomainen syvennys sigmoidikoolonin suoliliepeen ja parietaalisen vatsakalvon välillä, sen alku on vasenta sivukanavaa päin.

Peritoneaalitaskuista voi tulla sisäisen tyrän muodostumispaikka. Peritoneaalitaskut, joissa on sisäisiä tyriä, voivat olla erittäin suuria. Sisäiset tyrät voivat kuristua ja aiheuttaa suolistotukoksia.

Vatsan topografinen anatomia. Vatsa on ruoansulatusjärjestelmän pääelin ja mystinen pussimainen ruoansulatuskanavan jatke, joka sijaitsee ruokatorven ja pohjukaissuolen välissä.

Holotopia. Vatsa heijastuu vasemman hypokondriumin etumaiseen vatsaan ja sen omaan epigastriseen alueeseen.

Osastot. Mahalaukun sisääntuloa kutsutaan sydämeksi ja ulostuloa pyloriseksi. Ruokatorvesta suurempaa kaarevuutta laskeva kohtisuora jakaa vatsan sydänosaan, joka koostuu silmänpohjasta ja kehosta, ja pyloriseen osaan, joka koostuu eteisestä ja pylorisesta kanavasta. Vatsassa on suurempi ja pienempi kaarevuus, etu- ja takapinnat.

Syntoopia. Käsite "vatsan syntooppiset kentät" erotetaan toisistaan. Nämä ovat paikkoja, joissa vatsa joutuu kosketuksiin viereisten elimien kanssa. Mahalaukun syntooppiset kentät on otettava huomioon yhdistelmähaavojen, haavaumien tunkeutumisen ja mahakasvainten itämisen yhteydessä. Vatsan etuseinässä erotetaan kolme syntooppista kenttää: maksa, diafragmaattinen ja vapaa, joka on kosketuksessa vatsan etuseinään. Tätä kenttää kutsutaan myös mahalaukun kolmioksi. Tätä sivustoa käytetään yleisesti gastrotomioihin ja gastrostomioihin. Mahalaukun kolmion koko riippuu mahalaukun täytteestä. Vatsan takaseinämässä erotetaan viisi syntooppista kenttää: perna, munuainen, lisämunuainen, haima ja maha-suolikanava.

asema. Vatsaontelossa vatsa sijaitsee keskeisellä paikalla yläkerrassa. Suurin osa vatsasta sijaitsee vasemmassa subfrenisessa tilassa, rajoittaen haimapussia takana ja omentaalipussia edessä. Vatsan asento vastaa mahalaukun pituusakselin kaltevuusastetta. Shevkunenko identifioi mahalaukun akselin sijainnin mukaisesti kolme tyyppistä asentoa: pystysuora (koukun muoto), vaakasuora (sarven muoto), vino. Uskotaan, että mahalaukun sijainti riippuu suoraan kehon tyypistä.

suhteessa vatsakalvoon. Vatsa sijaitsee intraperitoneaalisessa asennossa. Paikoissa, joissa vatsakalvon levyt siirtyvät pienempään ja suurempaan kaareutumiseen, muodostuu mahalaukun nivelsiteitä. Vatsan nivelsiteet jaetaan pinnallisiin ja syviin. Pintasidokset:

1) gastrokolinen (osa suurempaa omentumia);

2) maha-perna, sen läpi kulkee lyhyet mahasuonet, pernan verisuonet sijaitsevat ligamentin takana;

3) gastrodiafragmaattinen;

4) pallea-ruokatorvi, siinä kulkee ruokatorven haara vasemmasta mahavaltimosta;

5) hepatogastrinen, siinä pienempää kaarevuutta pitkin on vasen mahalaukun valtimo ja laskimo;

6) hepato-pyloric - maksan / kurkunpään nivelsiteen jatko. Se on muodoltaan kapea kaistale, joka on venytetty maksan porttien ja pyloruksen väliin, se on väliosa maksa-maha- ja pohjukaissuolen välillä koirilla ja toimii oikeana rajana mahalaukun nivelsiteitä irrotettaessa.

Syvät nivelsiteet:

1) mahahaima (vatsakalvon siirtymävaiheessa haiman ylä-I icro-reunasta mahalaukun takapinnalle);

2) pylorisen haiman kanssa (vatsan pylorisen korvan ja haiman rungon oikean puolen välissä);

3) lateraalinen diafragma-piciform.

Vatsan verenkierto. Vatsaa ympäröi rengas

leveät anastomoosisuonit, jotka irrottavat intramuraalisia haaroja ja muodostavat tiheän verkoston submukoosissa (kuva 126). Veren lähde on keliakiarunko, josta lähtee vasen mahavaltimo, joka menee suoraan mahalaukun pienempään kaareutumiseen. Oikea mahavaltimo eroaa yhteisestä maksavaltimosta, joka anastomoosoituu vasemman kanssa vatsan pienemmän kaarevuuden kohdalla muodostaen pienemmän kaarevuuden valtimokaaren. Vasen ja oikea gastroepiploinen valtimo muodostavat suuremman kaarevuuden, ja siellä on myös lyhyitä mahavaltimoita.

Vatsan hermotus. Vatsassa on monimutkainen hermosto. Tärkeimmät hermotuksen lähteet ovat vagushermot, keliakiapunos ja sen johdannaiset: mahalaukun, maksan, pernan, suoliliepeen plexus. Ruokatorveen haarautuvat vagushermot muodostavat ruokatorven plexuksen, molempien hermojen I de haarat sekoitetaan ja yhdistetään toistuvasti. Ruokatorvesta mahalaukkuun kulkiessaan ruokatorven plexuksen oksat keskittyvät useisiin rungoihin: vasen siirtyy mahalaukun etupinnalle ja oikea mahalaukun takapinnalle antaen oksia maksaan, solar plexus, munuaiset ja muut elimet. Latarjetin pitkä haara lähtee vasemmasta vagushermosta mahalaukun pyloriseen osaan. vagushermot ovat monimutkainen johtumisjärjestelmä, joka yhdistää eri toiminnallisia tarkoituksia varten olevat hermosäikeet mahalaukkuun ja muihin elimiin. Vasemman ja oikean hermon välillä on suuri määrä yhteyksiä rinnassa ja vatsaonteloissa, täällä tapahtuu kuitujen vaihtoa. Siksi on mahdotonta puhua mahalaukun etuseinän yksinomaisesta hermotuksesta vasemman vagushermon ja takaseinän oikeanpuoleisen hermon avulla. Oikea vagushermo kulkee useammin yhden rungon muodossa, ja vasen muodostaa yhdestä neljään haaraa, useammin niitä on kaksi.

Vatsan imusolmukkeet. Mahalaukun alueelliset imusolmukkeet sijaitsevat pienemmän ja suuremman kaarevuuden varrella, samoin kuin vasemman mahalaukun, yhteisen maksan, pernan ja keliakian valtimoissa. A. V. Melnikovin (1960) mukaan imusolmukkeen ulosvirtaus mahalaukusta tapahtuu neljän pääkeräimen (altaan) kautta, joista jokainen sisältää 4 vaihetta.

Lymfaattisen ulosvirtauksen kerääjä I kerää imusolmukkeen mahalaukun pyloris-angraalisesta osasta, joka on suuremman kaarevuuden vieressä. Ensimmäinen vaihe on imusolmukkeet, jotka sijaitsevat gastrokolisen ligamentin paksuudessa suurempaa kaarevuutta pitkin, lähellä pylorusta, toinen vaihe on imusolmukkeet haiman pään reunaa pitkin pyloruksen alla ja takana, kolmas vaihe on imusolmuke solmukkeet sijaitsevat paksusuolen suoliliepeen ohutsuolen , ja neljäs - retroperitoneaaliset para-aortan imusolmukkeet.

Lymfaattisen ulosvirtauksen 7/-keräimessä imusolmuke virtaa pyloris-antraalosan pienemmän kaarevuuden viereisestä osasta ja osittain mahalaukun rungosta. Ensimmäinen vaihe on retropyloriset imusolmukkeet, toinen on imusolmukkeet pienemmässä imusolmukkeessa pienemmän kaarevuuden ravintoosassa, pyloruksen ja pohjukaissuolen alueella, välittömästi pyloruksen takana, kolmas vaihe on imusolmukkeet, jotka sijaitsevat maksan o-vatsan ligamentin paksuudessa. Neljännessä vaiheessa A. V. Melnikov käsitteli maksan porttien imusolmukkeita.

Collector III kerää imunestettä mahalaukun rungosta ja pienemmistä kaarevista, vierekkäisistä etu- ja takaseinien osista, maalauksista, fornixin mediaalisesta osasta ja vatsan ruokatorvesta. Ensimmäinen vaihe on imusolmukkeet, jotka sijaitsevat ketjun muodossa pienemmän omentumin kuidun pienempää kaarevuutta pitkin. Tämän ketjun ylempiä solmuja kutsutaan parakardiaaliseksi; sydänsyövän kohdalla metastaasit vaikuttavat niihin ensisijaisesti. Vasemman mahalaukun verisuonten imusolmukkeet mahahaiman nivelsiteen paksuudessa ovat toinen vaihe. I kolmas vaihe - imusolmukkeet haiman yläreunaa pitkin ja sen hännän alueella. Neljäs vaihe on imusolmukkeet paraesofageaalisessa kudoksessa pallean ylä- ja alapuolella.

IV-keräimessä imusolmuke virtaa mahalaukun suuremman kaarevuuden pystysuorasta osasta, viereisistä etu- ja takaseinistä sekä merkittävästä osasta mahalaukun fornixista. Imusolmukkeet, jotka sijaitsevat vasemmassa ylävasemmassa gastrokolisen nivelsiteessä, ovat ensimmäinen vaihe. Toinen vaihe on imusolmukkeet vatsan lyhyiden valtimoiden varrella, kolmas vaihe on imusolmukkeet pernan hilumissa. A. V. Melnikov piti pernan tappiota neljäntenä vaiheena.

Kaikkien keräilijöiden alueellisten imusolmukkeiden anatomian tuntemus on erittäin tärkeää mahalaukun oikean toiminnan kannalta onkologisten periaatteiden mukaisesti.

Pohjukaissuolen topografinen anatomia. Pohjukaissuoli (duodenum) on ohutsuolen ensimmäinen osa. Edessä sen peittää maksan oikea lohko ja poikittaisen paksusuolen suoliliepe, se peittää itse haiman pään, joten pohjukaissuoli sijaitsee syvällä eikä ole suoraan vatsan etuseinän vieressä missään. Pohjukaissuoli on jaettu neljään osaan. Se koostuu ylemmistä vaaka-, laskevista, alemmista vaaka- ja nousevista osista. Pohjukaissuolen syntopian tunteminen auttaa selittämään haavan tunkeutumissuunnan, kasvaimen itämisen ja flegmonin leviämisen elimen retroperitoneaalisen repeämän aikana.

Pohjukaissuolen yläosa, 4-5 cm pitkä, sijaitsee pyloruksen ja pohjukaissuolen ylemmän taipuman välissä ja kulkee oikealle ja takaisin pitkin selkärangan oikeaa pintaa siirtyen laskevaan osaan. Tämä on suolen liikkuvin osa, jonka kaikilta puolilta peittää vatsakalvo. Kaikki muut suolen osat on peitetty vatsakalvolla vain edessä. Pohjukaissuolen alkuosassa määritetään jatke, jota kutsutaan pohjukaissuolen sipuliksi. Pohjukaissuolen yläosa ylhäältä; kosketuksissa maksan neliömäiseen lohkoon, edessä - sappirakon kanssa, takana - porttilaskimon, maha-pohjukaissuolihan valtimon, yhteisen sappitiehyen kanssa. Alhaalta ja sisältä haiman pää on suolen vieressä.

Pohjukaissuolen laskeva osa, 10-2 cm pitkä, sijaitsee flexura duodeni superiorin ja flexura duodeni inferiorin välissä. Tämä pohjukaissuolen osa on inaktiivinen ja sen peittää vatsakalvo vain edessä. Pohjukaissuolen laskeva osa edessä rajoittuu maksan oikeaan lohkoon, poikittaisen paksusuolen suoliliepeen, takana - oikean munuaisen portilla, munuaisen pediclellä, alemmalla onttolaskimolla. Ulkopuolella paksusuolen nouseva osa ja maksan taipuminen ovat sisäpuolelta haiman pään vieressä. Yhteinen sappitiehy ja haimatiehy avautuvat pohjukaissuolen laskevaan osaan. Ne lävistävät pohjukaissuolen laskevan osan postero-meshal-seinämän sen keskiosassa ja avautuvat pohjukaissuolen suureen (vater) papillaan. Sen yläpuolella voi olla ei-pysyvä pieni pohjukaissuolen papilla, johon avautuu lisähaimatiehy.

Pohjukaissuolen alemmasta mutkasta alkaa - 1 "ja sen vaakasuora osa 2-6 cm pitkä, edessä vatsakalvon peittämä. Vaakasuora (alempi) osa sijaitsee III ja IV lannenikaman tasolla, suoliliepeen alapuolella. poikittainen paksusuoli, osittain ohutsuolen suoliliepeen juuren takana Pohjukaissuolen ensimmäinen itämainen osa siirtyy nousevaan osaan, pituus 6-10 cm. edessä - poikittainen paksusuoli, kilpasuolen silmukat, juuri ohutsuolen suoliliepeen ja ylempien suoliliepeen suonten. Takana - oikea psoas-lihas, alempi onttolaskimo, aortta, vasen munuaislaskimo.

Sido pohjukaissuoli. Maksan pohjukaissuolen ligamentti sijaitsee maksan hilumin ja alkuperäisen Hi:n välissä (pohjukaissuolen yläosan murtuma. Se kiinnittää suolen I alkuosan ja rajoittaa omentaalista aukkoa< переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади - поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

Pohjukaissuolen yläosassa on vatsakalvon peitossa ■ h ulkopuolelta. Laskeva ja vaakasuora osa sijaitsevat retroperitoneaalisesti, nouseva osa on intraperitoneaalisessa asennossa.

Pohjukaissuolen verenkierto (katso kuva 126) I a "iskee keliakian vartalon ja suoliliepeen ylemmän irgernin järjestelmästä. Haima-pohjukaissuolen ylemmissä ja alemmissa valtimoissa on etu- ja takahaara. Anastomoosin seurauksena anterior ja niiden väliin muodostuu takavaltimon kaaria, jotka menevät pohjukaissuolen koveran puoliympyrän ja haiman pään väliin, mikä tekee mahdottomaksi erottaa niitä leikkauksen aikana ja pakottaa ne poistamaan yhtenä kappaleena - haiman pohjukaissuolen resektio, esimerkiksi Vaterin nännin syövässä tai haiman pään kasvaimessa.

Ruoansulatuskanavan suuret rauhaset

Maksan topografinen anatomia. Maksa on yksi ruoansulatuskanavan suurista rauhasista. Maksalla on neljä morfofunktionaalista ominaisuutta: 1) se on suurin elin; 2) sillä on kolme verenkiertojärjestelmää: valtimo, laskimo ja portaali; 3) kaikki maha-suolikanavaan joutuvat aineet kulkevat sen läpi; 4) toimii valtavana verivarastona; 5) osallistuu kaikenlaiseen aineenvaihduntaan, syntetisoi albumiineja, globuliineja, veren hyytymisjärjestelmän tekijöitä, on tärkeä rooli hiilihydraatti- ja rasva-aineenvaihdunnassa ja kehon myrkkyjen poistamisessa, tärkeä rooli imusolmukkeiden tuotannossa ja imusolmukkeiden kierrossa.

Gayutopia. Aikuisen ihmisen maksa sijaitsee oikeassa hypokondriumissa, varsinaisessa epigastrisessa alueella, ja osittain vasemmassa hypokondriumissa. Maksan projektio vatsan etureunassa näyttää kolmiolta ja se voidaan rakentaa kolmeen pisteeseen: yläpiste on oikealla 5. kylkiluston tasolla keskiklavikulaarista linjaa pitkin, alapiste on 10. kylkiluiden väli. pitkin kainalolinjaa, vasemmalla - kuudennen kylkiruston tasolla parasternaalista linjaa pitkin. Maksan alareuna on yhteneväinen kylkikaaren kanssa. Maksan takana projisoituu rintakehän seinämään, 10-11 rintanikaman oikealle puolelle.

Maksan sijainti. Maksa etutasoon nähden voi sijaita: 1) dorsopetaalisessa asennossa maksan diafragmaattinen pinta painuu taaksepäin ja sen etureuna voi sijaita rintakaaren yläpuolella; 2) ventropetaalisessa asennossa palleapinta osoittaa eteenpäin ja viskeraalinen pinta taaksepäin. Ventropetaalisessa asennossa kirurginen pääsy maksan alapinnalle on vaikeaa ja dorsopetaalisessa asennossa yläpinnalle.

Maksa voi olla oikealla puolella, sitten sen oikea lohko on erittäin kehittynyt ja vasemman lohkon koko pienenee. () elin on lähes pystysuorassa asennossa, joskus vain vatsaontelon oikealla puoliskolla. Maksan vasemmalle puolelle on ominaista elimen sijainti vaakatasossa ja hyvin kehittynyt vasen lohko, joka joissakin tapauksissa voi ylittää pernan.

Maksan syntoopia. Maksan oikean osan palleapinta rajoittuu keuhkopussin onteloon, vasen lohko - sydänpussiin, josta sen erottaa pallea. Maksan sisäelinten pinta joutuu kosketuksiin eri elinten kanssa, joista muodostuu maksan pintaan painaumia. Maksan vasen lohko rajaa ruokatorven alapäätä ja mahalaukkua. Vatsan pylorinen osa on neliömäisen lohkon vieressä. Maksan oikea lohko sappirakon kaulan alueella on pohjukaissuolen ylemmän vaakaosan vieressä. 11 oikealla on kosketuksessa paksusuolen poikittaissuuntaiseen ja paksusuolen maksakaareen. Tämän vaikutelman jälkeen maksan oikean lohkon pinta rajaa oikean munuaisen ja lisämunuaisen. Maksan syntoopia on otettava huomioon arvioitaessa mahdollisia vaihtoehtoja vatsa- ja rintaontelon yhdistettyihin vammoihin.

Maksan portti on anatominen muodostelma, joka koostuu maksan viskeraalisen pinnan poikittais- ja vasemmanpuoleista pitkittäisurista. Täällä verisuonet ja hermot tulevat maksaan ja sappitiehyet ja imusuonet poistuvat. Maksan porteissa verisuonet ja tiehyet ovat saatavilla kirurgista hoitoa varten, koska ne sijaitsevat pinnallisesti, elimen parenkyymin ulkopuolella. Käytännöllinen merkitys on portin muoto: avoin, suljettu ja väli. Maksan portin avoimella muodolla poikittaissulkus on yhteydessä vasemman sagitaali- ja lisäsulkusin kanssa, mikä luo suotuisat olosuhteet ulokkeelle ja segmenttitiehyille pääsylle. Maksan portin suljetussa muodossa ei ole yhteyttä vasemman sagittaalisen uurteen kanssa, ei ole ylimääräisiä uria, portin koko pienenee, joten on mahdotonta eristää segmentaalisia suonia ja kanavia portissa. maksaa leikkaamatta sen perenkyymiä.

Maksan portit voivat sijaita keskellä maksan reunojen välissä tai siirtyä sen taka- tai etureunaan. Jos portti siirretään taaksepäin, luodaan vaikeammat olosuhteet nopealle pääsylle portaalijärjestelmän verisuoniin ja kanaviin maksaresektioiden ja sappiteiden leikkausten aikana.

Suhde vatsakalvoon on mesoperitoneaalinen, eli maksa on peitetty vatsakalvolla kolmelta sivulta. Maksan takapinta ei ole vatsakalvon peitossa, sitä kutsutaan maksan ekstraperitoneaaliseksi kentäksi tai pars m.idaksi.

Maksan nivelside on yleensä jaettu todellisiin nivelsiteisiin ja peritoneaalisiin nivelsiteisiin. Todelliset nivelsiteet: 1) sepelvaltimot, jotka kiinnittävät tiukasti maksan takapinnan palleaan, muuttuen reunoilla kolmion muotoisiksi nivelsiteiksi; 2) sirpin muotoinen, joka sijaitsee sagitaalitasossa oikean ja vasemman lohkon rajalla ja muuttuu jyrkäksi nivelsiteeksi, joka menee napaan ja sisältää osittain hävinneen napalaskimon. Maksan sisäelinten pinnalta peritoneaaliset nivelsiteet lähetetään alas elimiin: hepatogastriseen ja hepatoduodenaaliseen. Hepatopohjukaissuolen nivelsidettä (elämän nivelsidettä) pidetään tärkeimpänä, koska yhteinen sappitiehy (oikealla), yhteinen maksavaltimo (vasemmalla) ja porttilaskimo kulkevat sen läpi, on niiden välissä ja takaosassa. Maksan pohjukaissuolen nivelsitettä puristamalla sormilla tai erityisellä instrumentilla käytetään maksan verenvuodon tilapäiseen pysäyttämiseen.

Maksan kiinnityslaitteet. Maksa pidetään oikeassa anatomisessa asennossa: 1) ekstraperitoneaalinen kenttä (osa maksan takapinnasta, jota vatsakalvo ei peitä); 2) inferior vena cava, joka makaa maksan takapinnalla ja vastaanottaa maksan laskimot. Maksan yläpuolella laskimo on kiinnitetty pallean aukkoon, alapuolella se on tiukasti yhdistetty selkärangan; 3) vatsansisäinen paine, etumaisen vatsan seinämän lihasjännitys ja pallean imutoiminta; 4) maksan nivelsiteet.

Verensyöttö maksaan. Kaksi suonet tuovat verta maksaan: maksavaltimo ja porttilaskimo, vastaavasti 25 ja 75%. Maksan valtimotauti tulee yhteisestä maksavaltimosta, jota gastropohjukaissuolen valtimosta poistuttuaan kutsutaan oikeaksi maksavaltimoksi ja joka jakautuu oikeaan ja vasempaan maksavaltimoon.

Portaalilaskimo, v. porta muodostuu haiman pään taakse. Tämä on suonen ensimmäinen osa, jota kutsutaan pars pancreaticaksi. Porttilaskimon toinen osa sijaitsee pohjukaissuolen ylemmän vaakaosan takana ja kiertää pars retroduodenalis. Kolmas suonen osa sijaitsee pohjukaissuolen nivelsiteen päässä pohjukaissuolen ylemmän vaakaosan yläpuolella, ja sitä kutsutaan pars supraduodenaiisiksi. Porttilaskimo kerää verta vatsaontelon parittomista elimistä: suolesta, pernasta, mahasta ja muodostuu kolmesta suuresta rungosta: pernan laskimo, suoliliepeen ylälaskimo ja alemmat suoliliepeen laskimot.

Maksan yläosassa maksavaltimo, porttilaskimo ja sappitie muodostavat portaalikolmikon, Glissonin kolmikon.

Maksa jen, vv. maksan i, kerätään keskuslobulaarisista laskimoista ja muodostavat lopulta kolme suurta runkoa, oikean, vasemman ja keskimmäisen maksalaskimon, jotka tulevat ulos maksakudoksesta takapinnalla yläreunassa (maksan kaavaportti) ja virtaa alempaan onttolaskimoon sen siirtymätasolla pallean läpi.

Maksan rakenne, segmentaalinen jakautuminen. Klassisessa anatomiassa hyväksytty maksan jako oikeaan, vasempaan, caudate- ja neliömäiseen lohkoon ei ole hyväksyttävä leikkausta varten, koska lohkojen ulkorajat eivät vastaa verisuoni- ja sappijärjestelmän sisäistä arkkitehtuuria. Maksan nykyaikainen jako segmentteihin perustuu kolmen maksajärjestelmän: portaalin, valtimoiden ja sappien ensimmäisen asteen haarojen kulun yhteensopivuusperiaatteeseen sekä maksan päälaskimorunkojen sijaintiin. Portaalilaskimoa, maksavaltimoa ja sappitiehyitä kutsutaan portaalijärjestelmäksi (portaalikolmio, Glisson-kolmio). Portaalijärjestelmän kaikkien elementtien kulku maksan sisällä on suhteellisen sama. Maksan suonet ovat nimeltään caval system. Maksan portaalijärjestelmän verisuonten ja sappitiehyiden kulku ei ole sama kuin caval-järjestelmän verisuonten suunta. Siksi maksan jakautuminen portaalimerkin mukaan on nyt yleisempää. Maksan jakautuminen portaalijärjestelmää pitkin on kirurgille tärkeämpää, koska tämän elimen resektio alkaa verisuonten erityselementtien eristämisellä ja liittämisellä maksan porteissa. Kuitenkin suoritettaessa maksan jakautumiseen perustuvaa resektiota portaalijärjestelmää pitkin, on otettava huomioon maksan suonien (caval system) kulku, jotta laskimoiden ulosvirtaus ei häiriinny. Kliinisessä käytännössä Quinon, 1957 (kuva 127) mukainen maksan segmentaalinen jako on yleistynyt. Tämän järjestelmän mukaan maksa on jaettu kahteen lohkoon, viiteen sektoriin ja kahdeksaan segmenttiin. Segmentit on järjestetty säteittäin portin ympärille. Lobia, sektoria ja segmenttiä kutsutaan maksan osaksi, jolla on erillinen verenkierto, sapen ulosvirtaus, hermotus ja imunestekierto. Maksan lohkot, sektorit ja segmentit on erotettu toisistaan ​​neljällä pääraolla.

Vatsa ( cavitas abdominis) - tila, jota rajoittaa ylhäältä pallea, alareunasta - pienen lantion ontelo, takaa - lannerangan alaselän neliömäiset lihakset sen vieressä, nivellihakset, edestä ja sieltä sivut - vatsalihasten kautta.

Vatsaontelossa ovat ruoansulatuselimet (vatsa, ohut- ja paksusuolen, maksa, haima), perna, munuaiset, lisämunuaiset ja virtsanjohtimet, verisuonet ja hermot.

Vatsaontelon sisäpintaa reunustaa sisäpuolelta vatsan sidekalvo ( fascia endoabdominalis), medialisesti, josta vatsakalvo sijaitsee.

Kaavio elinten suhteesta vatsakalvoon (poikkileikkaus)

Peritoneum ( vatsakalvo) - seroosikalvo, joka peittää vatsaontelon seinämiä (vatsakalvon parietaalinen levy) ja sisäelimiä (vatsakalvon viskeraalinen levy). Peritoneumin viskeraalisen ja parietaalisen kerroksen välissä on vatsaontelo ( cavitas peritonei). Peritoneum erittää seroosia nestettä, joka kosteuttaa sitä ja varmistaa vatsakalvon peittämien elinten vapaan liukumisen:

1- peritoneum parietale- parietaalinen vatsakalvo - peittää vatsaontelon seinät;

2 - peritoneum viscerale- viskeraalinen vatsakalvo, joka peittää elimen eri tavalla;

3 - mesoperitoneaalinen asento. Elin on peitetty vatsakalvolla kolmelta sivulta (esim. nouseva ja laskeva paksusuoli, maksa);

4 - ekstraperitoneaalinen asema. Elin on vatsakalvon peitossa toiselta puolelta (esimerkiksi haima ja osa pohjukaissuolesta) tai se ei ole peitetty ollenkaan (esimerkiksi munuainen), jota kutsutaan retroperitoneaaliseksi asemmaksi;

5 - intraperitoneaalinen asema. Elin on peitetty vatsakalvolla kaikilta puolilta (esimerkiksi vatsa, ohutsuolen suoliliepeen osa);

6 - suoliliepeen- ohutsuolen suoliliepi;

7 -cavitas peritonei- vatsaontelo.

Kaavio vatsakalvon kulusta sagitaaliosassa (miehillä)

Vatsaontelon seinistä elimiin siirtyvä vatsakalvo muodostaa nivelsiteet, jotka ovat vatsakalvon kaksoiskappaleita (kaksi arkkia), kun ne siirtyvät elimestä toiseen:

1 -lig. coronarium hepatis- maksan sepelvaltimoside, joka muodostuu vatsakalvon siirtyessä palleasta maksaan;

2 - hepar- maksa - mesoperitoneaalisesti peitetty vatsakalvolla. Peritoneum siirtyy maksan sisäelinten pinnalta pohjukaissuoleen ( lig. hepatoduodenale) ja vatsan pienempi kaarevuus ( lig. hepatogastricum);

3 - lig. hepatogastricum- hepatogastrinen ligamentti, joka yhdessä lig. hepatoduodenale muodostaa pienen omentumin ( omentum miinus). Pienen omentumin ja mahalaukun takana on täytepussi;

4 - bursa omentalis - täytepussi - rajoitettu: ylhäältä - maksan hännän lohkoon, alhaalta - suuren omentumin takalevyyn tai kokonaisuutena paksusuolen poikittaiseen suoliliepeen, edessä - vatsaan ja pienempi omentum, takana - parietaalinen vatsakalvo ja sen peittämät elimet ( v. cava inferior, aortta, corpus haima);

5-gaster- vatsa - peitetty vatsakalvolla intraperitoneaalisesti. Siirtymävaiheessa lig. hepatoduodenale vatsassa vatsakalvon kahden kerroksen ja mahalaukun pienemmän kaarevuuden välissä on alue, jota vatsakalvo ei peitä, tai paljas kohta;

6- pars nuda (curvatura ventriculi minor) - paljas paikka (vatsan pieni kaarevuus);

7- pars alasti (curvatura ventriculi major) - paljas paikka (vatsan suurempi kaarevuus). Vatsan suurempaa kaarevuutta pitkin yhdistetään kaksi vatsakalvon levyä ja laskeutuu alas ohutsuolen poikittaisen paksusuolen ja silmukoiden (suuremman omentumin etulevyn) eteen. Sitten nämä kaksi vatsakalvon levyä työnnetään taaksepäin ja nousevat ylös (suuremman omentumin takalevy). Siten vatsakalvon neljästä levystä muodostuu suuri omentum.

8 - omentum majus- iso omentum. Suuremman omentumin takalevy (kaksi vatsakalvon takakerrosta) menee takavatsan seinämään ja halkeaa. Yksi levy kulkee vatsaontelon takaseinään, toinen - poikittaiseen paksusuoleen, joka liittyy toiseen vatsakalvon levyyn - muodostuu poikittaisen paksusuolen suoliliepe, joka koostuu siten neljästä vatsakalvon levystä;

9- mesocolon transversum- poikittaisen paksusuolen suoliliepi;

10 - paksusuolen poikittainen- poikittainen paksusuoli - peittää vatsakalvon intraperitoneaalisesti. Poikittaisen paksusuolen suoliliepeen alempi levy kulkee vatsaontelon takaseinään. Haima ja suurin osa pohjukaissuolesta sijaitsevat retroperitoneaalisesti (extraperitoneaalisesti);

11 - haima- haima;

12 - pohjukaissuoli- pohjukaissuoli - parietaalinen vatsakalvo, joka peittää pohjukaissuolen etupuolen; siirtyy ohutsuoleen. Sen kaksi lehteä muodostavat ohutsuolen suoliliepeen;

13 - suoliliepeen- ohutsuolen suoliliepi;

14 - jejunum- jejunum - sijaitsee suhteessa vatsakalvoon intraperitoneaalisesti; on yksi paljas paikka ( pars alasti) suoliliepeen kiinnitysalueella;

15 -peräsuoleen- peräsuolen;

16 - vesica urinaria- virtsarakko;

17- spatium retroperitoneale- retroperitoneaalinen tila - täynnä rasvakudosta. Se sisältää munuaiset ja virtsanjohtimet;

18 - excavatio rectovesicale- peräsuolen syventäminen;

19 - os pubis- häpyluun.

YLÄVATSAONTELON TOPOGRAAFINEN ANATOMIA

Vatsaontelo on tila, joka on sisäpuolelta vuorattu vatsansisäisellä faskialla.

Rajat: yläpuolella - pallea, alapuolella - rajaviiva, edessä - anterolateraalinen seinä, takana - vatsan takaseinä.

Osastot:

vatsaontelo (vatsaontelo) - vatsakalvon parietaalilevyn rajoittama tila;

retroperitoneaalinen tila - parietaalisen vatsakalvon ja vatsansisäisen faskian välissä oleva tila, joka rajaa vatsan takaseinää sisäpuolelta.

Peritoneum

Peritoneum on seroosikalvo, joka reunustaa vatsan seinämiä sisältäpäin ja peittää suurimman osan sen elimistä. Osastot:

Parietaalinen(parietaalinen) vatsakalvo– reunustaa seinät vatsa.

Viskeraalinen vatsakalvo– peittää vatsaontelon elimet.

Vaihtoehdot elinten peittämiseksi vatsakalvolla:

intraperitoneaalinen - kaikilta puolilta; mesoperitoneaalinen - kolmella sivulla (yksi puoli ei ole

katettu); ekstraperitoneaalinen - toisaalta.

Peritoneumin ominaisuudet : kosteus, sileys, paistaa, elastisuus, bakterisidinen, tarttuvuus.

Peritoneumin toiminnot : korjaaminen, suojaava, erittävä, absorboiva, reseptori, johtava, kerääntyvä (veri).

Peritoneumin kulku

Vatsan etuseinästä vatsakalvo kulkee pallean koveralle alapinnalle ja sitten yläpinnalle.

maksan pintaan ja muodostaa kaksi nivelsitetta: yksi sagitaalitasossa - sirpin muotoinen, toinen etutasossa - maksan sepelvaltimonivelside. Maksan yläpinnalta vatsakalvo siirtyy alapinnalleen ja lähestyessään maksan portteja kohtaa vatsakalvon lehden, joka menee maksaan takavatsan seinämästä. Molemmat levyt menevät mahalaukun pienempään kaareutumiseen ja pohjukaissuolen yläosaan muodostaen pienemmän omentumin. Peittää vatsan joka puolelta, vatsakalvon lehdet laskeutuvat sen suuresta kaarevuudesta ja kääntyvät takaisin ja lähestyvät poikittaisen paksusuolen edessä haiman runkoon muodostaen suuremman omentumin. Haiman kehon alueella yksi virtalevy nousee ylös muodostaen vatsaontelon takaseinän. Toinen arkki menee poikittaiseen paksusuoleen, peittää sen kaikilta puolilta, palaa takaisin muodostaen suoliliepeen. Sitten arkki laskeutuu, peittää ohutsuolen kaikilta puolilta, muodostaa sen suoliliepeen ja sigmoidikoolonin suoliliepeen ja laskeutuu lantion onteloon.

Vatsan lattiat

Poikittaisen paksusuolen ja sen suoliliepeen peritoneaalinen ontelo on jaettu kahteen kerrokseen:

Ylimmässä kerroksessa– sijaitsee poikittaisen paksusuolen yläpuolella suolet ja sen suoliliepi. Sisältö: maksa, perna, mahalaukku, osittain pohjukaissuoli; oikea ja vasen maksa-, subhepaattinen, pregastrinen ja omental bursae.

alempi kerros– sijaitsee poikittaisen paksusuolen alapuolella suolet ja sen suoliliepi. Sisältö: jejunumin ja subileumin silmukat; umpisuole ja umpilisäke;

kaksoispiste; sivukanavat ja suoliliepeen poskiontelot. Poikittaisen paksusuolen suoliliepeen juuri kulkee oikealta vasemmalle oikeasta munuaisesta, hieman sen keskiosan alapuolelta, kohti vasemman keskiosaa. Matkallaan se ylittää: pohjukaissuolen laskevan osan keskikohdan; haiman pää

nooan rauhanen ja kulkee pitkin rauhasen rungon yläreunaa.

Vatsaontelon yläkerroksen pussit

Oikea maksalaukku sijaitsee pallean ja maksan oikean lohkon välissä ja on rajoitettu oikean sepelvaltimon taakse

maksan nivelside, vasemmalla - falciforminen nivelside, ja oikealla ja alapuolella se avautuu subhepaattiseen pussiin ja oikeaan sivukanavaan.

Vasen maksapussi sijaitsee kalvon ja vasemman välissä maksan lohkot ja se rajoittuu maksan vasemman sepelvaltimonivelsiteen taakse, oikealla - falciform-nivelsiteellä, vasemmalta - maksan vasemmalla kolmiomaisella nivelsiteellä ja edessä se on yhteydessä haimapussiin.

Esimahalaukku sijaitsee mahalaukun ja maksan vasen lohko ja sitä rajoittaa edestä maksan vasemman lohkon alapinta, takaa - pienemmän omentumin ja mahalaukun etuseinän, ylhäältä - maksan porttien ja kommunikoi maksan kanssa. subhepaattinen pussi ja vatsaontelon alapohja preomentaalisen halkeaman kautta.

Subhepaattinen pussi rajoittaa edestä ja ylhäältä maksan oikean lohkon alapinta, alhaalla - poikittainen paksusuolen ja sen suoliliepeen, vasemmalla - maksan porttien ja oikealla aukeaa oikeaan sivukanavaan.

Täytepussi muodostaa taakse suljetun taskun mahalaukun ja se koostuu eteisestä ja mahahaimapussista.

Omentaalipussin eteinen rajoittuu hännän yläosaan

että maksan lohko, edessä - pieni omentum, alhaalta - pohjukaissuoli, takana - vatsakalvon parietaalinen osa, joka makaa aortan päällä, ja alempi onttolaskimo.

Täyttöaukko rajoittaa edestä maksavaltimo, yhteinen sappitie ja porttilaskimo, alapuolella - pohjukaissuolen ja munuaisen nivelside, takana - maksa-munuaisen ligamentilla, yläpuolella - maksan häntälohkolla .

Ruoansulatuskanava- haimapussi rajoitettu edestä taakse

pienemmän omentumin pinta, mahalaukun takapinta ja mahalaukun nivelsiteen takapinta, takana - parietaalinen vatsakalvo, joka peittää haiman, aortan ja alemman onttolaskimon, yläpuolella - maksan häntälohko, alapuolella - suoliliepeen poikittaisen paksusuolen, vasemmalla - vatsa -dochno-pernan ja munuais-pernan nivelsiteet.

Vatsan topografinen anatomia Holotopia: vasen hypokondrium, itse asiassa epigastrinen ob-

Skeletotopia:

sydämen aukko - Th XI:n vasemmalla puolella (VII-kylkiluun ruston takana);

alaosa - Th X (V-ripustus vasenta keskiklavikulaarista linjaa pitkin); portinvartija - L1 (VIII oikea kylkiluu keskiviivalla).

syntopia: yläpuolella - pallea ja maksan vasen lohko, takana

vasemmalla - haima, vasen munuainen, lisämunuainen ja perna, edessä - vatsan seinämä, alla - poikittainen paksusuolen ja sen suoliliepeen.

Vatsan nivelsiteet:

Maksa- mahalaukun ligamentti– maksan porttien välissä ja vatsan pienempi kaarevuus; sisältää vasemman ja oikean mahavaltimot, suonet, vagusrunkojen oksat, imusuonet ja solmut.

diafragmaattinen- ruokatorven nivelside– kalvon välissä

ruokatorvi ja mahalaukun sydänosa; sisältää vasemman mahavaltimon haaran.

Ruoansulatuskanava- diafragmaalinen nivelside muodostuu seurauksena parietaalisen vatsakalvon siirtyminen palleasta silmänpohjan etuseinään ja osittain mahalaukun sydänosaan.

Ruoansulatuskanava- pernan nivelside– pernan ja vatsan suurempi kaarevuus; sisältää lyhyitä vatsan valtimoita ja laskimoita.

Ruoansulatuskanava- paksusuolen nivelside– suuremman kaarevuuden välillä vatsa ja poikittainen paksusuolen; sisältää oikean ja vasemman gastroepiploisen valtimon.

Ruoansulatuskanava- haiman nivelside muodostuu siirtymävaiheessa

de vatsakalvon haiman yläreunasta kehon takaseinään, sydämeen ja mahan pohjaan; sisältää vasemman mahavaltimon.

Veren syöttö vatsaan keliakiarunkojärjestelmän tarjoama.

Vasen mahavaltimo on jaettu nouseviin ruokatorven ja laskeviin haaroihin, jotka kulkevat pitkin mahalaukun pienempää kaarevuutta vasemmalta oikealle ja antavat etu- ja takahaarat.

Oikea mahavaltimo alkaa omasta maksan valtimo. Osana hepatopohjukaissuolen ligamenttia valtimo saavuttaa pylorisen

mahalaukun ja pienemmän omentumin lehtien välissä pienempää kaarevuutta pitkin menee vasemmalle kohti vasenta mahavaltimoa muodostaen vatsan pienemmän kaarevuuden valtimokaaren.

Vasen maha-suolikanava- omentaalinen valtimo on haara pernavaltimon ja sijaitsee maha-pernan ja gastrokolisten nivelsiteiden levyjen välissä mahalaukun suurempaa kaarevuutta pitkin.

Oikea maha-suolikanava- omentaalinen valtimo alkaa mahalaukun pohjukaissuolihan valtimon ja kulkee oikealta vasemmalle mahalaukun suurempaa kaarevuutta pitkin kohti vasenta gastroepiploista valtimoa muodostaen toisen valtimokaaren mahalaukun suurempaa kaarevuutta pitkin.

lyhyet mahavaltimot määrässä 2-7 oksat poistua pernavaltimosta ja kulkiessaan mahalaukun nivelsiteen läpi saavuttaa pohjan suurempaa kaarevuutta pitkin

Vatsan suonet seuraavat samannimistä valtimoa ja virtaavat porttilaskimoon tai johonkin sen juurista.

Lymfavuoto

Vatsan efferentit imusolmukkeet virtaavat ensimmäisen asteen imusolmukkeisiin, jotka sijaitsevat pienemmässä imusolmukkeessa, jotka sijaitsevat suurempaa kaarevuutta pitkin, pernan porteilla, pitkin haiman häntää ja runkoa, subpyloriseen ja ylempään imusolmukkeeseen suoliliepeen imusolmukkeet. Kaikista luetelluista ensimmäisen asteen imusolmukkeista efferentit suonet lähetetään toisen asteen imusolmukkeisiin, jotka sijaitsevat lähellä keliakian runkoa. Niistä imusolmukkeet virtaavat lannerangan imusolmukkeisiin.

Vatsan hermotus autonomisen hermoston sympaattiset ja parasympaattiset osat tarjoavat. Tärkeimmät sympaattiset hermosäikeet lähetetään vatsaan keliakiapunoksesta, tulevat sisään ja leviävät elimeen ulko- ja intraorgaanisia verisuonia pitkin. Parasympaattiset hermosäikeet tulevat vatsaan oikeasta ja vasemmasta vagushermosta, jotka muodostavat pallean alapuolelle etummaisen ja takaosan vagusrungot.

Pohjukaissuolen topografinen anatomia Holotopia: epigastrisella ja navan alueella.

Pohjukaissuoli on jaettu neljään osaan: ylempi, laskeva, vaakasuora ja nouseva.

Yläosa ( polttimo ) pohjukaissuoli sijaitsee pyloruksen ja pohjukaissuolen ylimmän taivutuksen välissä.

Suhde vatsakalvoon: peitetty intraperitoneaalisesti alussa, mesoperitoneaalisesti keskiosissa.

Skeletotopia– L1.

syntopia: sappirakon yläpuolella haiman pään alapuolelta, mahalaukun antrumin edestä.

Laskeva osa pohjukaissuolen muodot enemmän tai vähemmän voimakas mutka oikealle ja menee ylemmistä alempaan mutkaan. Pohjukaissuolen papillan yhteinen sappitiehy ja haimatiehy avautuvat tähän osaan. Hieman sen yläpuolella voi olla ei-pysyvä pieni pohjukaissuolen papilla, johon avautuu ylimääräinen haimatiehy.

Suhde vatsakalvoon:

Skeletotopia– L1-L3.

syntopia: vasemmalla on haiman pää, takana ja oikealla, oikea munuainen, oikea munuaislaskimo, alempi onttolaskimo ja virtsanjohdin, poikittaisen paksusuolen suoliliepeen edessä ja ohutsuolen silmukat.

vaakasuora osa pohjukaissuoli menee alemmasta mutkasta ylempien suoliliepeen suonien leikkauskohtaan.

Suhde vatsakalvoon: sijaitsee retroperitoneaalisesti.

Skeletotopia– L3.

syntopia: haiman pään ylhäältä, takana inferior vena cava ja vatsa-aortta ohutsuolen silmukan edessä ja alapuolella.

nouseva osa pohjukaissuolen risteyspiste kulkee ylempien suoliliepeen verisuonten leikkauspisteestä vasemmalle ja pohjukaissuolen taivutukseen asti, ja se on kiinnitetty pohjukaissuolen ripustavalla nivelsiteellä.

Suhde vatsakalvoon: sijaitsee mesoperitoneaalisesti.

Skeletotopia– L3-L2.

syntopia: haiman rungon alapinnan yläpuolelta, onttolaskimon ja vatsa-aortan takaa, ohutsuolen silmukan edestä ja alta.

Pohjukaissuolen nivelsiteet

Maksa- pohjukaissuolen nivelside– porttien välissä maksa ja pohjukaissuolen alkuosa, ja se sisältää oman maksavaltimon, joka sijaitsee nivelsiteessä vasemmalla, yhteinen sappitiehye, joka sijaitsee oikealla, ja niiden välissä ja takana - porttilaskimo.

pohjukaissuolen- munuaisten ligamentti taitteen muodossa

renkaat venytetään suolen laskevan osan ulkoreunan ja oikean munuaisen väliin.

Verenkierto pohjukaissuoleen tarjota

on peräisin keliakian vartalon ja ylemmän suoliliepeen valtimon järjestelmästä.

Haima taka- ja etupuoli- kaksitoista-

pohjukaissuolen valtimot lähteä maha-pohjukaissuolesta valtimot.

takaosa ja anterior alempi haima-

pohjukaissuolen valtimot syntyvät suoliliepeen yläosasta valtimoissa, mene kohti kahta ylintä ja muodosta yhteys niihin.

Pohjukaissuolen suonet toistavat samannimisen valtimoiden kulkua ja ohjaavat verta porttilaskimojärjestelmään.

Lymfavuoto

Efferentit imusolmukkeet tyhjenevät ensimmäisen asteen imusolmukkeisiin, jotka ovat haima- ja pohjukaissuolen ylempi ja alempi imusolmuke.

hermotusta Pohjukaissuoli suoritetaan keliakiasta, suoliliepeen yläosasta, maksan ja haiman hermoplexuksista sekä molempien vagushermojen haaroista.

Suolen ompelu

Suoliommel on kollektiivinen käsite, joka yhdistää kaikentyyppiset ompeleet, joita käytetään ontoihin elimiin (ruokatorvi, mahalaukku, ohut- ja paksusuolet).

Ensisijaiset vaatimukset, esitetään suolen ompeleelle:

kireys– saavutetaan koskettamalla ommeltujen pintojen seroosikalvoja.

Hemostaattinen– saavutetaan vangitsemalla onton elimen limakalvonalainen pohja ompeleeseen (ompeleen tulisi tarjota hemostaasi, mutta ilman merkittävää häiriötä elimen seinämän verenkierrossa ompeleen linjaa pitkin).

sopeutumiskykyä– sauma on suoritettava ottaen huomioon ruuansulatuskanavan seinämien vaipparakenne optimaalista vertailua varten samannimisen suoliston kuorien kanssa.

Vahvuus– saavutetaan vangitsemalla submukosaalinen kerros saumaan, jossa on suuri määrä elastisia kuituja.

Aseptinen(puhtaus, tartunnan saamaton) - tämä vaatimus täyttyy, jos elimen limakalvo ei jää kiinni ompeleen ("puhtaiden" yksirivisten ompeleiden käyttö tai läpivientien (tartunnan saaneiden) ompeleiden upottaminen "puhtaan" seroosi-lihasompeleen kanssa).

Vatsaontelon onttojen elinten seinässä erotetaan neljä pääkerrosta: limakalvo; submukosaalinen kerros; lihaskerros; serous kerros.

Serooskalvolla on korostuneet plastiset ominaisuudet (12-14 tunnin kuluttua ompeleilla kosketukseen tuodut seroosikalvon pinnat ovat tiukasti liimattuja yhteen ja 24-48 tunnin kuluttua seroosikerroksen liitetyt pinnat ovat tiukasti kiinni jokaisella muu). Siten ompeleminen, joka kokoaa seroosikalvon, varmistaa suoliston ompeleen tiukkuuden. Tällaisten saumojen tiheyden tulee olla vähintään 4 ommelta 1 cm:ä kohti ommelalueen pituutta. Lihaksikas turkki antaa joustavuutta ompeleen linjalle, ja siksi sen vangitseminen on välttämätön ominaisuus lähes kaikentyyppisissä suolistoompeleissa. Submukosaalinen kerros antaa suolen ompeleen mekaanisen lujuuden sekä ompelealueen hyvän verisuonittumisen. Siksi suolen reunojen yhteys syntyy aina limakalvon alaisena. Limakalvolla ei ole mekaanista lujuutta. Limakalvon reunojen yhdistäminen tarjoaa hyvän sovituksen haavan reunoihin ja suojaa ompelulinjaa infektion tunkeutumiselta elimen luumenista.

Suoliston ompeleiden luokittelu

Sovellusmenetelmästä riippuen

manuaalinen;

mekaaninen– päällekkäin erityisillä laitteilla;

yhdistetty.

Riippuen siitä onko , mitkä seinän kerrokset kaapataan - saumassa

harmaa- herainen; herainen- lihaksikas;

limainen- submukosaalinen; vakavasti- lihaksikas- submukosaalinen;

herainen- lihaksikas- submukosaalisesti- limainen(kautta).

Saumojen läpi ovat saastuneet ("likaiset").

Ompeleita, jotka eivät läpäise limakalvoa, kutsutaan ei-infektoituneiksi ("puhtaiksi").

Riippuen suolen ompeleiden rivistä

yksiriviset saumat(Bira-Pirogova, Mateshuk) - lanka kulkee seroosin, lihaskalvojen ja submukoosin reunojen läpi (saappaamatta limakalvoa), mikä varmistaa reunojen hyvän sopeutumisen ja limakalvon luotettavan upottamisen suoliston onteloon ilman lisätraumaa;

kaksikerroksiset ompeleet(Alberta) - käytetään ensimmäinen rivi on läpimenevä ommel, jonka päälle (toinen rivi) levitetään seroosi-lihasompelu;

kolmen rivin saumat– käytetty ensimmäisenä sarja läpimeneviä ompeleita, joiden päälle levitetään seroos-lihasompeleita toisella ja kolmannella rivillä (käytetään yleensä paksusuoleen asettamiseen).

Riippuen ompeleiden ominaisuuksista haavan reunan seinämän läpi

reunasaumat; ruuvattavat saumat;

versiosaumat; yhdistetty ruuvaus- ikuiset saumat.

Päällystysmenetelmän mukaan

solmukohta; jatkuva.

vatsan TOIMENPITEET

Vatsassa suoritettavat kirurgiset toimenpiteet jaetaan palliatiivisiin ja radikaaleihin. Palliatiivisia leikkauksia ovat: rei'itetyn mahahaavan ompeleminen, gastrostomia ja gastroenteroanastomoosi. Radikaalit mahalaukun leikkaukset sisältävät osan (resektio) tai koko mahan poistamisen (gastrektomia).

Palliatiivinen mahalaukun leikkaus– mahalaukun keinotekoisen fistelin asettaminen

Indikaatioita : loukkaantunut, fisteli, palovammoja ja syvennysten kapeneminen ruokatorvi, leikkauskelvoton nielun syöpä, ruokatorvi, mahalaukun sydän.

Luokittelu :

putkimaiset fistelit– luoda ja toimia käytä kumiputkea (Witzel- ja Strain-ma-Senna-Kader-menetelmät); ovat väliaikaisia ​​ja yleensä sulkeutuvat itsestään putken poistamisen jälkeen;

labiaaliset fistelit– keinotekoinen sisäänkäynti muodostetaan mahan seinämät (Topprover-menetelmä); ovat pysyviä, koska niiden sulkeminen vaatii leikkausta.

Gastrostomia Witzelin mukaan

Transrektaalinen vasemmanpuoleinen kerroksellinen laparotomia 10-12 cm pitkä rintakaaresta alaspäin;

mahalaukun etuseinän poistaminen haavaan, johon kumiputki asetetaan pienten ja suurten kaarevien väliin pitkää akselia pitkin siten, että sen pää sijaitsee pylorisen alueella;

6-8 solmukohtaisen seroosi-lihasompeleen asettaminen putken molemmille puolille;

putken upottaminen vatsan etuseinän muodostamaan harmaa-seroosikanavaan sitomalla ompeleita;

kukkaro-ompeleen asettaminen pyloruksen alueelle, mahalaukun seinämän avaaminen ompeleen sisällä, putken pään työntäminen mahalaukun onteloon;

kiristää kukkaro-langan ompele ja laittamalla sen päälle 2-3 seroosi-lihasompelua;

putken toisen pään poistaminen erillisen viillon kautta vasemman suoralihaksen ulkoreunaa pitkin;

mahalaukun seinämän kiinnitys (gastropeksia) muodostunutta reunaa pitkin parietaaliseen vatsakalvoon ja suoran vatsalihaksen vaipan takaseinään useilla seroosi-lihasompeleilla.

Gastrostomia Strainin mukaan- Senna- Kaderu

transrektaalinen pääsy; mahalaukun etuseinän poistaminen haavaan ja levitys

lähemmäksi sydänkohtaa kolmesta kukkaronauhasta (lapsilla kaksi) 1,5–2 cm:n etäisyydellä toisistaan;

vatsaontelon avaaminen sisäisen kukkarolangan keskeltä ja kumiletkun asettaminen paikalleen;

kukkaron ompeleiden peräkkäinen kiristäminen sisältä alkaen;

putken poistaminen pehmytkudosten lisäviillon kautta;

gastropeksia.

Kun luodaan putkimaisia ​​fisteleitä, on tarpeen kiinnittää vatsan etuseinä huolellisesti parietaaliseen vatsakalvoon. Tämän leikkauksen vaiheen avulla voit eristää vatsaontelon ulkoisesta ympäristöstä ja estää vakavia komplikaatioita.

Lipoidi gastrostomia Topproverin mukaan

käyttöoikeus; mahalaukun etuseinän poistaminen leikkaushaavaan

kartion muodossa ja asettamalla siihen 3 kukkaronauhaa 1-2 cm:n etäisyydellä toisistaan ​​kiristämättä niitä;

mahalaukun seinämän leikkaus kartion yläosassa ja paksun putken vieminen sisään;

vuorotellen kiristää kukkaronauha-ompeleita, alkaen ulkopuolelta (putken ympärille muodostuu aallotettu sylinteri mahalaukun seinämästä, vuorattu limakalvolla);

mahalaukun seinämän ompeleminen alemman kukkarolangan ompeleen tasolla parietaaliseen vatsakalvoon, toisen ompeleen tasolla -

suoran vatsalihaksen emätin, kolmannen tasolla - iholle;

toimenpiteen lopussa putki poistetaan ja asetetaan vain ruokinnan yhteydessä.

Gastroenterostomia(anastomoosi mahalaukun ja ohutsuolen välillä) suoritetaan loukkaamalla mahalaukun pylorisen osan läpinäkyvyyttä (leikkaamattomia kasvaimia, posliinistenoosia jne.), jotta voidaan luoda lisätie mahalaukun sisällön poistamiseksi tyhjäsuoleen . Suolisilmukan asennosta vatsaan ja paksusuolen poikittaiseen nähden riippuen erotetaan seuraavat gastroenteroanastomoosityypit:

paksusuolen anterior anterior gastroenteroanastomoosi;

peräsuolen etuosan gastroenteroanastomoosi;

anterior retrokolinen gastroenteroanastomoosi;

posterior retrokolinen gastroenteroanastomoosi. Useimmiten käytetään toiminnan ensimmäistä ja neljättä varianttia.

Kun kiinnitetään anterior anterior fisteli, 30-45 cm vetäytyy flexura duodenojejunalisista (anastomoosi pitkään

silmukka) ja lisäksi "noidankehän" kehittymisen estämiseksi jejunumin afferentin ja efferentin silmukan välille muodostuu anastomoosi sivulta toiselle. Posteriorista retrokolista anastomoosia levitettäessä 7-10 cm väistyy flexura duo-denojejunalisista (anastomoosi lyhyessä silmukassa). Anastomoosien oikean toiminnan varmistamiseksi ne asetetaan isoperistalttisesti (afferenttisilmukan tulisi sijaita lähempänä mahalaukun sydänosaa ja ulostulosilmukan tulee olla lähempänä antrumia).

Vakava komplikaatio maha-suolikanavan anastomoosin asettamisen jälkeen - " noidankehä"- esiintyy useimmiten anteriorisella anastomoosilla, jossa on suhteellisen pitkä silmukka. Mahalaukun sisältö menee antiperistalttisessa suunnassa adductor jejunumiin (vatsan motorisen voiman hallitsevuuden vuoksi) ja sitten takaisin mahalaukkuun. Syyt Tämä valtava komplikaatio on: suolen silmukan virheellinen ompeleminen mahalaukun akselin suhteen (antiperistalttisessa suunnassa) ja niin kutsutun "spurin" muodostuminen.

Jotta vältettäisiin noidankehän muodostuminen "kannuksen" muodostumisesta, jejunumin etureunaa vahvistetaan vatsaan 1,5-2 cm anastomoosin yläpuolella olevilla seroosi-lihasompeleilla. Tämä estää suolen taipumisen ja "kannun" muodostumisen.

Mahalaukun ja pohjukaissuolen rei'ittäneen haavan ompeleminen

Rei'itetyn mahahaavan kanssa on mahdollista suorittaa kahdenlaisia ​​kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä: rei'itetty haava ompelemalla tai mahalaukun resektio haavan mukana.

Käyttöaiheet rei'itetyn haavan ompelemiseen :

potilaat lapsuudessa ja nuoressa iässä; henkilöillä, joilla on lyhyt haavahistoria;

iäkkäillä ihmisillä, joilla on muita sairauksia (sydämen vajaatoiminta, diabetes jne.);

jos perforaatiosta on kulunut yli 6 tuntia; joilla ei ole riittävästi kokemusta kirurgista.

Rei'itystä ompelettaessa se on välttämätöntä

noudata seuraavia sääntöjä:

mahalaukun tai pohjukaissuolen seinämän vika ommellaan yleensä kahdella rivillä seroosi-lihaksisia Lambert-ompeleita;

ommellinja tulee suunnata kohtisuoraan elimen pituusakseliin nähden (vatsan tai pohjukaissuolen ontelon ahtautumisen välttämiseksi);

radikaali mahaleikkaus

Radikaaleja leikkauksia ovat mahalaukun resektio ja gastrektomia. Tärkeimmät indikaatiot näille toimenpiteille ovat: mahalaukun ja pohjukaissuolen mahahaavan komplikaatiot, mahalaukun hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet.

Luokittelu :

Riippuen elimen poistetun osan sijainnista:

proksimaaliset resektiot(sydänosa ja mahalaukun rungon osa poistetaan);

distaaliset resektiot(antrum poistetaan ja vatsan ruumiinosa).

Riippuen mahalaukun poistetun osan tilavuudesta:

taloudellinen - 1/3-1/2 mahalaukun resektio;

laaja - 2/3:n mahalaukun resektio;

välisumma - 4/5 mahalaukun resektio.

Poistetun vatsan osan muodosta riippuen:

kiilan muotoinen;

astui;

pyöreä.

Mahalaukun resektion vaiheet

Mobilisointi(luuston muodostuminen) poistettava osa-

Ludka– risteys alusten mahalaukun pitkin pieniä ja suurempi kaarevuus ligatuurien välillä koko resektioalueella. Patologian (haava tai syöpä) luonteesta riippuen määritetään mahalaukun poistetun osan tilavuus.

Resektio– resekoitava osa poistetaan vatsa.

Ruoansulatusputken jatkuvuuden palauttaminen( gastroduodenoanastomoosi tai gastroenteroanastomoosi ).

Tässä suhteessa on olemassa kaksi päätyyppiä oopperaa,

Billroth-1-menetelmän mukainen leikkaus on "päästä päähän" anastomoosin luominen mahalaukun ja pohjukaissuolen kannon välille.

Operaatio Billroth-2-menetelmän mukaan - anastomoosin muodostuminen "sivulta toiselle" mahalaukun ja tyhjäsuolen silmukan väliin, pohjukaissuolen kannon sulkeminen ( luokassa-

ei sovellettavissa).

Billroth-1-menetelmän mukaisella leikkauksella on tärkeä etu Billroth-2-menetelmään verrattuna: se on fysiologinen, koska ruoan luonnollinen kulkeutuminen mahasta pohjukaissuoleen ei häiriinny, ts. jälkimmäistä ei ole kytketty pois ruoansulatuksesta.

Billroth-1-leikkaus voidaan kuitenkin suorittaa vain "pienillä" mahalaukun resektioilla: 1/3 tai antrumin resektio. Kaikissa muissa tapauksissa anatomisten ominaisuuksien vuoksi (esim.

pohjukaissuolen suurimman osan peritoneaalisesta sijainnista ja mahalaukun kiinnityksestä ruokatorveen), maha-pohjukaissuolen anastomoosia on erittäin vaikea muodostaa (jännityksestä johtuva ompeleen eroamisen todennäköisyys on suuri).

Tällä hetkellä vähintään 2/3 mahalaukun resektioon käytetään Billroth-2-leikkausta Hofmeister-Finsterer-muunnelmassa. Tämän muutoksen olemus on seuraava:

mahalaukun kanto on yhdistetty tyhjäsuoleen päästä sivulle -anastomoosissa;

anastomoosin leveys on 1/3 mahalaukun luumenista;

anastomoosi on kiinnitetty poikittaisen paksusuolen suoliliepeen "ikkunaan";

jejunumin adduktorisilmukka ommellaan kahdella tai kolmella katkonaisella ompeleella mahalaukun kantoon estämään ruokamassojen palautuminen siihen.

Kaikkien Billroth-2-operaation muutosten suurin haittapuoli on pohjukaissuolen poissulkeminen ruoansulatuksessa.

5-20 %:lle potilaista, joille tehtiin mahan resektio, kehittyy "leikatun mahalaukun" sairauksia: dumping-oireyhtymä, afferenttisilmukan oireyhtymä (ravintomassan refluksointi ohutsuolen afferenttiin silmukkaan), peptiset haavaumat, suolistosyöpä. vatsan kanto jne. Usein tällaiset potilaat joudutaan leikamaan uudelleen - suorittamaan korjaava leikkaus, jolla on kaksi tavoitetta: patologisen fokuksen (haava, kasvain) poistaminen ja pohjukaissuolen sisällyttäminen ruoansulatukseen.

Pitkälle edenneen mahasyövän hoitoon, gastrek- minun-Koko mahalaukun poisto, yleensä se poistetaan yhdessä isompien ja pienempien omentumien, pernan, haiman hännän ja alueellisten imusolmukkeiden kanssa. Koko mahalaukun poiston jälkeen ruoansulatuskanavan jatkuvuus palautetaan mahaplastikalla. Tämän elimen plastiikkakirurgia suoritetaan käyttämällä tyhjäsuolen silmukkaa, poikittaisreunan segmenttiä tai muita paksusuolen osia. Ohut- tai paksusuolensisäke on yhdistetty ruokatorveen ja pohjukaissuoleen, mikä palauttaa ruoan luonnollisen kulun.

Vagotomia- vagushermojen leikkaus.

Indikaatioita : pohjukaissuolihaavan ja pylorisen mahalaukun monimutkaiset muodot, joihin liittyy tunkeutuminen, perforaatio.

Luokittelu

1. varren vagotomia– vagushermojen runkojen risteyksestä maksa- ja keliakiahermojen lähtöön. Aiheuttaa maksan, sappirakon, pohjukaissuolen, ohutsuolen ja haiman parasympaattisen denervaation sekä gastrostaasin (suoritetaan yhdessä pyloroplastian tai muiden tyhjennysleikkausten kanssa)

supradiafragmaattinen; subfrenikko.

Valikoiva vagotomia– on ylittää vagushermojen rungot, jotka menevät koko vatsaan maksa- ja keliakiahermojen oksien erottamisen jälkeen.

Selektiivinen proksimaalinen vagotomia– ylittää-

Xia haarat vagus hermoja, menee vain kehon ja silmänpohjan mahassa. Vagushermojen haarat, jotka hermottavat mahalaukun antrumin ja pyloruksen (Laterjen haara) eivät risteä. Laterger-haaraa pidetään puhtaasti moottorina, joka säätelee sahan liikkuvuutta.

mahalaukun sulkijalihas.

Tyhjennystoimenpiteet vatsassa

Indikaatioita: haavainen pylorinen ahtauma, pohjukaissuolen ja sipulin jälkeisen osan sipulit.

Pyloroplastia – leikkaus mahalaukun pylorisen aukon laajentamiseksi säilyttämällä tai palauttamalla pyloruksen sulkemistoiminto.

Heinecken menetelmä – Mikulich – piilee pro-

mahalaukun pylorisen osan ja pohjukaissuolen alkuosan pitkittäisleikkaus, 4 cm pitkä, minkä jälkeen muodostuneen haavan poikittaisompeleminen.

Finneyn tapa – leikata antrum mahalaukku ja pohjukaissuolen alkuosa jatkuvalla kaarevalla viillolla ja

laita ompeleita haavaan ylemmän gastroduodenoanastomoosin periaatteen mukaisesti "puolelta toiselle".

Gastroduodenostomia

Jabolein tapa – sovelletaan, jos saatavilla esteet pyloroantraalisella vyöhykkeellä; sivulta toiselle tehdään gastroduodenoanastomoosi ohittaen esteen paikan.

Gastrojejunostomia – klassisen gastroenteroanastomoosin asettaminen "pois päältä".

Vastasyntyneiden ja lasten mahalaukun ominaisuudet

Vastasyntyneillä vatsa on pyöristetty, sen pyloriset, sydämen osat ja silmänpohja ovat heikosti ekspressoituneet. Vatsan osien kasvu ja muodostuminen on epätasaista. Pylorinen osa alkaa erottua vasta 2-3 kuukauden kuluttua lapsen elämästä ja kehittyy 4-6 kuukauden iässä. Vatsan pohjan alue on selkeästi määritelty vain 10-11 kuukauden kohdalla. Sydänalueen lihaksikas rengas puuttuu lähes kokonaan, mikä liittyy mahalaukun sisäänkäynnin heikon sulkeutumiseen ja mahdollisuuteen heittää mahan sisältö takaisin ruokatorveen (regurgitaatio). Vatsan sydänosa muodostuu lopulta 7-8 vuoden iässä.

Vastasyntyneiden mahalaukun limakalvo on ohut, taitokset eivät ole selkeitä. Submukosaalinen kerros on runsaasti verisuonia ja siinä on vähän sidekudosta. Lihaskerros ensimmäisten elinkuukausien aikana on huonosti kehittynyt. Pienten lasten vatsan valtimot ja suonet eroavat toisistaan ​​siinä, että heidän ensimmäisen ja toisen luokan päärunkojen ja oksien koko on lähes sama.

Epämuodostumat

Synnynnäinen hypertrofinen pylorisen ahtauma– ilmaistu-

pyloruksen lihaskerroksen hypertrofia, jossa ontelon kaventuminen tai täydellinen sulkeutuminen limakalvon laskoksilla. Pitkittäissuunnassa pyloruksen seroosikalvo ja osa pyöreistä lihaskuiduista leikataan koko pituudeltaan, pyloruksen limakalvo irtoaa tylsästi syvistä lihaskuiduista, kunnes se pullistuu kokonaan viillon läpi, haava ommellaan kerroksia.

rajoituksia(rajoituksia) vatsan runko– keho ottaa tiimalasin muoto.

Vatsan täydellinen puuttuminen. vatsan kaksinkertaistuminen.

Pohjukaissuolen ominaisuudet vastasyntyneillä- rahaa ja lapsia

Vastasyntyneiden pohjukaissuoli on useammin renkaan muotoinen ja harvemmin U-muotoinen. Ensimmäisten elinvuosien lapsilla pohjukaissuolen ylempi ja alempi mutka puuttuvat lähes kokonaan.

Vastasyntyneiden suolen vaakasuora yläosa on tavanomaisen tason yläpuolella, ja vasta 7-9-vuotiaana se putoaa ensimmäisen lannenikaman runkoon. Pohjukaissuolen ja viereisten elinten väliset nivelsiteet pienillä lapsilla ovat erittäin arkoja, ja rasvakudoksen lähes täydellinen puuttuminen retroperitoneaalisessa tilassa mahdollistaa tämän suolen osan merkittävän liikkuvuuden ja lisäkiertymien muodostumisen.

Pohjukaissuolen epämuodostumat

Atresia– täydellinen valon puute (kuvattu atresian yläpuolella olevien suolen osien seinämien voimakas laajeneminen ja oheneminen).

stenoosit– johtuen seinämän paikallisesta hypertrofiasta, venttiilin läsnäolosta, kalvosta suolen luumenissa, suolen puristumisesta alkion nyörillä, rengasmaisesta haimasta, ylemmästä suoliliepeen valtimosta ja korkealla olevasta umpisuolesta.

Jejunumin ja sykkyräsuolen atresian ja ahtauman yhteydessä resektoidaan suolen atresoitunut tai kaventunut osa sekä venynyt, toiminnallisesti epätäydellinen alue yli 20-25 cm. Jos suoliston distaalisessa tukkeutumisessa on kyse, käytetään duodenojejunoanastomoosia.

Diverticula.

Pohjukaissuolen virheellinen asento–

liikkuva pohjukaissuoli.

Luento # 7

Vatsaontelon yläkerta. Elimet

Vatsaontelon jakaminen lattioihin

Poikittainen paksusuolen ja sen suoliliepeen muodostavat väliseinän, joka jakaa vatsaontelon kahteen kerrokseen - ylempään ja alempaan. Jako on ehdollinen, koska Itse asiassa lattioiden välillä ei ole täydellistä eroa, mutta käytännön syistä tällainen jako on kätevä (kuva 1).

Viiva, jota pitkin poikittaisen paksusuolen suoliliepeen juuri on yhdistetty takavatsan seinämään, kulkee seuraavasti: oikealla se alkaa hieman oikean munuaisen keskikohdan alapuolelta, sitten ylittää laskevan osan keskikohdan. pohjukaissuolesta, haiman pää, ja kulkee sitten rauhasen rungon etureunaa pitkin saavuttaen vasemman munuaiset suunnilleen sen keskiosan tasolla. Tämä viiva vastaa suunnilleen poikittaista linjaa, joka yhdistää kymmenennen kylkiluun alemmat kohdat vatsan etuseinässä.

Vatsaontelon yläkerrassa ovat: maksa, vatsa, perna, haima, pohjukaissuolen yläpuoli. Haima sijaitsee vatsakalvon takana; siitä huolimatta sitä pidetään vatsaontelon elimenä, tk. operatiivinen pääsy siihen tapahtuu yleensä kammiokirurgialla.

Vatsaontelon alakerroksessa ovat: ohutsuolen silmukat (pohjukaissuolen alaosan kanssa) ja paksusuolen.

Peritoneumin johdannaiset vatsaontelon yläkerrassa

Vatsaontelon yläkerrassa voidaan erottaa kolme toisiinsa liittyvää pussia tai pussia: maksa (bursa hepatica), pregastrinen (bursa pregastrica) ja omentaalinen (bursa omentalis). Kaksi ensimmäistä sijaitsevat lähempänä vatsan pintaa, kolmas on syvä. Maksa- ja esimahapussit ovat erotettu toisistaan ​​maksan tuki- ja sepelvaltimositeiden avulla.

Maksan bursa ympäröi maksan oikeaa lohkoa, pregastrinen bursa on mahalaukun edessä ja ympäröi maksan ja pernan vasenta lohkoa. Maksapussin seinät ovat pallea (sen kylki- ja lanneosat) ja vatsan etuosa; haimapussin seinät muodostuvat palleasta, vatsan etureunasta ja mahalaukusta nivelsiteineen.

Ylhäältä alas jokainen näistä pusseista kulkee poikittaisen paksusuolen edestä preomentaaliseen tilaan. Lisäksi oikea pussi (maksa) kommunikoi vatsaontelon oikean sivukanavan kanssa, vasen (pregastrinen) - vasemman sivukanavan kanssa. Viestintä molempien pussien välillä tapahtuu kapean raon kautta, joka sijaitsee maksan ja mahalaukun pylorisen osan välillä, pienemmän omentumin edessä.

Täytepussi

Omentaalipussi, jota muuten kutsutaan pieneksi vatsakalvon pussiksi, rajoittaa rakomaista tilaa, joka sijaitsee pääasiassa mahalaukun ja hepatogastrisen nivelsiteen takana (kuvat 2, 3).

Pussi on yhteydessä suureen peritoneaalipussiin omentaalisen aukon - foramen epiploicum (Winslowi) kautta. Tämä reikä sijaitsee lähellä maksan porttia, ja sitä rajoittaa edestä hepatopohjukaissuolen nivelside, takana - onttolaskimo ja sen peittävä vatsakalvo, ylhäältä - maksan häntälohko, alhaalta - alkupää pohjukaissuolen osa.

Riisi. 1. Peritoneumin kulku sagitaalileikkauksella

1 - virtsarakko, 2 - kohtu, 3 - poikittainen paksusuoli, 4 - täytepussi, 5 - ehkäisevä pussi, 6 - vasen maksapussi, 7 - vasen sepelvaltimoside, 8 - täyttöpussin ylätasku, 9 - pienempi omentum, 10 - omental aukko, 11 - mahalaukku, 12 - pohjukaissuoli, 13 - suurempi omentum, 14 - ohutsuoli, 15 - peräsuolen ontelo, 16 - peräsuole.

Riisi. 2. Täyttöpussi

1 - pienempi omentum (omentum miinus), 2 - oma maksan valtimo (a.hepatica propria), 3 - sappitiehy (ductus choledochus), 4 - porttilaskimo (v.portae), 5 - hepatopohjukaissuolen ligamentti (lig.hepatoduodenal) ), 6 - inferior vena cava (v.cava inferior), 7 - aorta (aorta), 8 - munuainen (ren), 9 - perna-munuaisten ligamentti (lig. splenorenal), 10 - perna (lien), 11 - mahalaukku - pernan ligamentti (lig.gastrolienal), 12-vatsa (gaster), 13 - pernan tasku (recessus lienalis). (Lähde: Sinelnikov R.D. Atlas of human anatomy. - M., 1972. - T. II.)

Tarttumien puuttuessa (sappitien, pohjukaissuolen ja haiman ympärysmitan tulehdusprosessin seurauksena) omentaalinen aukko kulkee useammin yhden, harvemmin kahden sormen ohi; Jos kiinnityksiä esiintyy, reikä voidaan sulkea. Maksa- ja sappitieleikkausten aikana, kun verenvuoto on pysäytettävä nopeasti, hepatopohjukaissuolen nivelsidettä ja sen läpi kulkevia verisuonia voidaan puristaa vasemman käden kahdella sormella tällä tavalla: peukalo asetetaan nivelsiteelle, ja etusormi työnnetään nivelsiteen takana olevaan omentaaliseen aukkoon.

Riisi. 3. Subhepaattiset ja omentaaliset pussit

1 - paksusuolen oikea mutka, 2 - pohjukaissuolen yläosa, 3 - subhepaattinen pussi, 4 - koetin omentaalissa, 5 - sappirakko, 6 - maksa, 7 - hepatopohjukaissuolen ligamentti, 8 - ruokatorvi, 9 - mahalaukku pernan ligamentti, 10 - perna, 11 - haima, 12 - poikittaisen paksusuolen suoliliepe, 13 - paksusuolen vasen taivutus. (Lähde: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basel, 1989.)

Tiivistelaatikon suhde viereisiin elimiin

Omentaalipussi on rajoitettu suoraan edestä ja takaa kahdella vatsakalvon levyllä - etu- ja takakalvolla, jotka osallistuvat bursa omentaliksen etu- ja takaseinien muodostumiseen. Täyttöpussin etulehti peittää maksan hännän lohkon elimen takareunasta maksaporttiin. Sieltä etummainen lehti menee mahalaukun pienempään kaareuteen, matkan varrella muodostaen pienemmän omentumin takalevyn, peittää sitten mahalaukun takaseinän suurempaan kaarevuuteensa ja laskeutuu alas muodostaen lign takalevyn. gastrocolicum. Lisäksi tämä etulevy, joka on suuren omentumin toinen (sisä) levy, kääriytyy ja muodostaa suuremman omentumin kolmannen (sisemmän) levyn ja siirtyy sitten täyttöpussin takalevyyn. Tämä arkki peittää haiman etuosan ja saavuttaa maksan takareunan, jossa se sulautuu omentaalipussin etulehteen.

Täyttöpussin seinät ovat; edessä - vatsa ja pienempi omentum; takana - parietaalinen vatsakalvo, joka peittää haiman, vasemman munuaisen, vasemman lisämunuaisen, aortan, onttolaskimon; alla - poikittaisen paksusuolen suoliliepeen vasen puoli; vasemmalla - perna nivelsiteineen; ylä- ja oikeaseinämiä ei ilmaista itsenäisesti. Yläosassa ontelo saavuttaa kalvon, oikealla - pohjukaissuolen.

Jos erotat mahalaukun lig.gastrocolicum suurempaa kaarevuutta pitkin ja vedät vatsaa ylöspäin, näet kaksi vatsakalvon poimua venyneenä mahalaukun pienemmän kaarevuuden ja haiman etupinnan väliin - plicae gastropancreaticae. Yksi niistä, vasen, menee haimaan mahalaukun sisäänmenoosan pienemmästä kaarevuudesta; a. gastrica sinistra ja v. coronaria ventriculi kulkevat sen vapaassa reunassa ja nodi lymphatici gastropancreatici sijaitsevat nivelsiteen paksuudessa. Toinen nivelside menee haimaan mahalaukun pylorisesta osasta ja pohjukaissuolen alkuosasta ja sisältää imusolmukkeita; a.hepatica communis voi myös kulkeutua siinä. Molempien poimujen välissä on reikä - foramen gastropancreaticum. Täyttöpussin onkalo on jaettu osoitetuilla taiteilla kahteen osaan - ylempään (oikealle) ja alaosaan (vasemmalle), joiden välinen viestintä tapahtuu foramen gastropancreaticumin kautta. Täyttöpussin (vestibulum bursae omentalis) eteinen kuuluu yläosaan - ontelon alkuosaan, joka sijaitsee pienemmän omentumin takana. Sen yläpuolella on täyttöpussin ylempi vääntö, joka sijaitsee maksan häntälohkon takana ja ulottuu ruokatorveen ja palleaan. Omentaalipussin ontelon alaosassa (itse onkalo), joka sijaitsee mahalaukun ja gastrokolisen nivelsiteen takana, on alempi volvulus, joka jatkuu vasemmalle pernan volvulukseen.

Täyttöpussin ontelossa on myös suuren omentumin (suuremman omentumin ontelo) lehtien välissä oleva rakomainen tila. Sitä esiintyy vastasyntyneillä, mutta aikuisilla, yleensä suuren omentumin arkkien liimautumisen vuoksi, rakomainen tila katoaa suurimman osan pituudestaan ​​ja jää vain sen vasemmalle puolelle.

subfreninen tila

Tarkasteltavat 3 pussia (maksa, pregastrinen ja omentaalinen) muodostavat intraperitoneaalisen subdiafragmaattisen tilan toisin kuin maksan takana sijaitseva ekstraperitoneaalinen subfreninen tila. Molemmilla subdiafragmaisilla tiloilla on tärkeä rooli kirurgisessa patologiassa: täällä voi esiintyä paiseita, joita kutsutaan subdiafragmaattisiksi paiseiksi. Intraperitoneaaliset subdiafragmaattiset paiseet kehittyvät vatsakalvonsisäisten elinten vaurioiden ja sairauksien (umpilisäkkeen tulehdus, rei'itetty mahahaava, maksan ja pernan paiseet jne.) perusteella, ja ekstraperitoneaaliset ovat useimmiten parakoliitti- ja paranefriittikomplikaatioita.

Maksa

Maksa (hepar) sijaitsee enimmäkseen oikeassa hypokondriumissa, pienempi - oikealla epigastrisella alueella ja vasemmassa hypokondriumissa.

Yläpinnallaan maksa on pallean vieressä ja sen etupinta kalvon ja vatsan etuseinän vieressä. Maksan takapinta on X- ja XI-rintanikamien, pallean crura, vatsan ruokatorven, aortan ja oikean lisämunuaisen vieressä. Maksan takaosassa olevassa reiässä on v.cava inferior. Osa maksan takapinnasta on vailla vatsakalvoa, ja se on liitetty kuitukudoksen kautta takavatsan seinämään. Tätä aluetta kutsutaan maksan ekstraperitoneaaliseksi kenttään, joka voi olla leveä ja kapea. Maksan alapinta peittää mahalaukun (kardia, pienempi kaarevuus, kehon osa, antrum, pylorus), pohjukaissuolen ylemmän vaakaosan, sen ensimmäisen mutkan ja 1/4 laskevasta osasta; maksan alla ovat myös paksusuolen maksan kaarevuuden yläosa ja oikean munuaisen ylänapa. Sappirakko sijaitsee maksan alapinnalla.

Maksan nivelside koostuu: sijaitsee sagittaalisessa tasossa maksan yläpinnan ja pallean välissä, sirpin muotoisesta tai tukevasta nivelsiteestä (sen alareuna sisältää maksan pyöreän nivelsiteen) ja sepelvaltimon ligamentista kulkee maksan takareunaa pitkin; se kulkee sivuilta oikeaan ja vasempaan kolmiomaiseen nivelsiteeseen. Nämä vatsakalvoon liittyvät muodostelmat yhdistävät maksan vatsaontelon seinämiin. Maksasta elimiin menee lig.hepatogastricum ja hepatoduodenale, jotka muodostavat pienemmän omentumin, lig.hepatorenale, lig.hepatocolicum ei aina ole (kuva 4).

Näillä nivelsiteillä ei kuitenkaan ole ratkaisevaa roolia maksan kiinnittymisessä. Tässä on suuri merkitys ensinnäkin maksan ekstraperitoneaalisella kentällä ja toiseksi onttolaskimolla, joka sijaitsee erityisessä reiässä maksan takapinnalla ja vastaanottaa maksan suonet (maksan yläpuolella, alempi laskimo cava on kiinnitetty kalvon aukkoon); Kolmanneksi maksa tukee alhaalta suolistoa, jota vatsalihasten paine pitää maksan alla.

Maksa on peitetty vatsakalvolla kaikilta puolilta, lukuun ottamatta porttia ja osaa takapinnasta (yllä mainittu maksan ekstraperitoneaalinen kenttä), minkä seurauksena elin luokitellaan mesoperitoneaaliseksi. Elimen parenkyymi on suoraan peitetty tiheällä kuitukalvolla - capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Se on kehitetty erityisesti portin alueella, jossa se muodostaa maksan verisuonten ja hermojen vaipat.

Riisi. 4. Maksan diafragma (a) ja sisäelimet (b).

1 - sepelvaltimon ligamentin kiinnitys, 2 - oikea lohko, 3 - sappirakko, 4 - alempi onttolaskimo, 5 - vasen lohko, 6 - falciform nivelside, 7 - neliömäinen lohko, 8 - pyöreä maksan nivelside, 9 - aukko laskimoside, 10 - oma maksavaltimo, 11 - hännän lohko, 12 - porttilaskimo, 13 - yhteinen sappitie. (Lähde: Sinelnikov R.D. Atlas of human anatomy. - M., 1972. - T. II.)

Maksan segmentaalinen rakenne

Maksakirurgian kehityksen yhteydessä sen jakautuminen lohkoihin ulkoisten merkkien mukaan osoittautui käytännön tarkoituksiin riittämättömäksi eikä vastaa elimen sisäistä rakennetta. Siksi on ilmestynyt tutkimuksia, joissa tarkastellaan maksan intraorgaanista rakennetta, riippuen verisuonten ja sappitiehyiden jakautumisesta siinä (kuva 5).

Nämä tutkimukset vahvistivat porttilaskimon, maksavaltimon ja elimen sisällä olevan sappitiehyen kulun yhteensopivuuden maksan tietyissä osissa (segmentissä).

A.V. Melnikov (1924) oli ensimmäinen, joka osoitti selkeästi eristettyjen verenkiertovyöhykkeiden esiintymisen maksassa, joiden rajat eivät vastanneet elimen hyväksyttyä jakautumista lohkoihin ulkoisten merkkien mukaan.

Porttilaskimon, maksavaltimon ja sappitiehyiden sisäisen haarautuman mukaan maksa voidaan jakaa 2 lohkoon, 4 sektoriin ja 8 segmenttiin. Segmentti, sektori ja lohko ovat maksan alueita, joilla on jossain määrin erillinen verenkierto, sappitiehye, hermotus ja imunestekierto.

Rajat, jotka erottavat lohkot, sektorit ja segmentit toisistaan, ovat matala-vaskulaarisia uurteita.

Segmentit, jotka on ryhmitelty maksan porttien ympärillä olevia säteitä pitkin, sisältyvät elimen suurempiin itsenäisiin osiin, joita kutsutaan sektoreiksi. Siten segmentit III ja IV muodostavat vasemman paramediaanisen sektorin, vasen lateraalisektori (monosegmentaalinen) sisältää vain segmentin II, oikea paramediaanisektori sisältää segmentit V ja VIII, oikea sivusektori sisältää segmentit VI ja VII, segmentti I on selkäsektori (yksisegmenttinen).

Jokaisessa maksan lohkossa, sektorissa tai segmentissä on useimmiten leikkaushoitoa varten ns. varsi, jossa on tiiviisti vierekkäin porttilaskimon, maksavaltimon ja maksatiehyen haarat, jotka on puettu sidekalvoon. kudostuppi.

Lähestyminen "jalkaan" voidaan joissain tapauksissa suorittaa maksan portin sivulta sekä matala-vaskulaaristen uurteiden kautta.

Riisi. 5. Maksan segmentit ja laskimovirtaus niistä

a - laskimovirtaus, b, c - maksan diafragmaattiset ja viskeraaliset pinnat; 1 - oikea maksalaskimo, 2 - keskimmäinen maksalaskimo, 3 - vasen maksalaskimo, 4 - alempi onttolaskimo, 5 - yhteinen maksatiehy, porttilaskimo ja oma maksavaltimo. Roomalaiset numerot osoittavat segmenttinumeroita.

Maksan sisäelimen rakenteen uusi luokittelu on tärkeä erilaisten toimenpiteiden suorittamisessa, patologisen fokuksen rajojen paikallisessa diagnosoinnissa. Maksan resektio, kun otetaan huomioon verisuonten ja sappitiehyiden jakautuminen maksan segmentteihin, sektoreihin ja lohkoihin, välttää useita komplikaatioita (verenvuoto, sappivuoto), verenkiertohäiriöt ja sapen ulosvirtaus elimen vasemmassa osassa .

Maksan verenkierron ominaisuudet koostuu siitä, että veri tuodaan elimeen kahdella verisuonella: maksavaltimolla ja porttilaskimolla (kuva 6).

Maksan verisuonten valtimot jaetaan kahteen järjestelmään: ekstraorgaaniseen ja intraorgaaniseen järjestelmään. Ekstraorgaaninen järjestelmä muodostuu pääasiassa a.hepatica communisista ulottuvista oksista: aa.gastroduodenalis ja gastrica dextra. Jos maksavaltimo sidotaan ennen kuin kaksi viimeistä suonet poistuvat, maksan kollateraalinen verenkierto voidaan palauttaa.

Kolateraalien sisäinen elinjärjestelmä muodostuu maksan oman valtimon haarojen (ramus dexter ja sinister) välisistä anastomoosista.

Riisi. 6. Porttilaskimon intrahepaattinen haarautuminen, oma maksavaltimo ja sappitiehyet

Oikean maksavaltimon haarat ovat vaaleita, porttilaskimo on tumma, yhteinen maksatiehy varjostettu. Roomalaiset numerot osoittavat segmenttinumeroita.

Nämä anastomoosit eivät kuitenkaan usein riitä varmistamaan, että kun yksi haara sidotaan, elimen kollateraalinen verenkierto palautuu kokonaan. Tällainen maksan nekroosia aiheuttava sitominen on hengenvaarallista.

Maksan portin lähellä oleva porttilaskimo on jaettu kahteen haaraan: oikeaan ja vasempaan, joista oikea tulee maksan oikeaan lohkoon ja vasen on jaettu kahteen haaraan, jotka menevät vasempaan ja keskilohkoon (neliö). ja häntäpää).

Porttilaskimon maksahaarojen sisällä maksavaltimon ja sappitiehyiden mukana tulevat haarat sijaitsevat maksassa Glisson-kapselin (kuitukapselin) kannattimia pitkin ja jakavat maksan itsenäisiksi verisuonilohkoiksi. Maksassa on kahdeksan tällaista segmenttiä. Jokaisessa segmentissä on varsi, joka koostuu afferenttilaskimosta, valtimosta ja efferentistä sappitiehyestä. Maksan efferentit suonet (maksan suonet) sijaitsevat segmenttejä muodostavista afferenteista suonista riippumatta.

Laskimoveren ulosvirtaus suorittaa maksan laskimot vv.hepaticae. Useammin niitä on kolme, harvemmin - neljä - viisi (joskus kaksi). Ne keräävät verta, joka tuodaan maksaan sekä maksavaltimosta että porttilaskimosta. Maksan laskimot valuvat alapuolella olevaan onttolaskimoon, josta se kulkee pallean jänteen aukosta rintaonteloon.

Maksan hermotus Solar plexus, molemmat vagus-rungot ja oikea phrenic hermo suorittaa. Maksan päähermot syntyvät aurinkopunoksesta ja muodostavat maksan etu- ja takapunoksen, jotka sijaitsevat hepatoduodenaalisen ligamentin kerrosten välissä.

imusolmukkeiden ulosvirtaus. Maksan yläpinnan pinnalliset efferentit imusuonet ja maksan laskimoita seuraavat syvät verisuonet virtaavat pääasiassa rintaontelon imusolmukkeisiin, muut maksan efferentit suonet vatsaontelon solmuihin. Ensimmäisen vaiheen alueelliset solmut maksan efferenteille imusuonille, jotka virtaavat vatsaontelon solmukkeisiin, ovat:

1) maksasolmut, jotka sijaitsevat a.hepatica communis- ja a.hepatica propria -solujen varrella;

2) solmut, jotka sijaitsevat pitkin vasenta mahavaltimoa;

3) aortan ja alemman onttolaskimon kehällä sijaitsevat solmut.

Toisen vaiheen tärkeimmät alueelliset solmut maksan, mahan ja haiman efferenteille imusuonille ovat keliakiavaltimon rungon vieressä olevat keliakiat.

Vatsaontelon sisällä on vatsaontelo (cavum peritonei), joka on seroosipussi, joka muodostuu vatsakalvon jatkuvasta siirtymisestä seinistä elimiin, elimistä elimiin ja joka koostuu joukosta rakoja, jotka ovat yhteydessä toisiinsa ja sijaitsevat välissä. vatsakalvon parietaaliset ja viskeraaliset kerrokset. Parietaalia kutsutaan vatsakalvoksi, joka peittää vatsaontelon seinät, viskeraalinen -vatsan elimet. Miehillä vatsaontelo on suljettu, naisilla se kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa munanjohtimien, kohdunontelon ja emättimen aukkojen kautta.

Vatsan elimet, peitetty vatsakalvolla kaikilta puolilta, paitsi suoliliepeen kiinnityskohdat ja nivelsiteet (vatsa, ohutsuolen suoliliepeen osa, poikittainen paksusuolen jne.), vatsakalvon suhteen sijaitsevat intraperitoneaalisesti. Peritoneumin kolmelta sivulta peittämät elimet (maksa, nouseva ja laskeva paksusuoli) sijaitsevat mesoperitoneaalisesti sen suhteen ja työntyvät esiin vatsaonteloon. Retroperitoneaalisessa tilassa sijaitsevat elimet (haima, munuaiset, vatsa-aortta jne.) vatsakalvoon nähden sijaitsevat ekstraperitoneaalisesti, tarkemmin sanottuna retroperitoneaalisesti, ja niitä peittää vatsakalvo pääasiassa edessä.

Vatsaontelo on jaettu poikittaisen paksusuolen ja sen suoliliepeen avulla kahteen kerrokseen - ylempään ja alempaan.

Vatsaontelon yläkerrassa ovat maksa, vatsa ruokatorven vatsaosan kanssa, perna, pohjukaissuolen yläosa. Alemmassa kerroksessa sijaitsevat ohutsuolet ja paksusuolet. Retroperitoneaalisessa tilassa sijaitsevat elimet voivat sijaita mesocolon transversumin kiinnitystason yläpuolella (lisämunuaiset, vatsa-aortan alkuosa, keliakiarunko, porttilaskimon muodostumispaikka, keliakiapunos), yläpuolella ja tämän tason alapuolella (munuaiset, haima, pohjukaissuoli, aortta, onttolaskimo, ylempi suoliliepeen valtimo ja laskimo) ja poikittaisen paksusuolen suoliliepeen kiinnitystason alapuolella (virtsanjohtimet, suoliliepeen valtimo ja laskimo, suoliliepeen valtimot ja laskimot) .

Molemmat vatsaontelon lattiat, jotka muodostavat yhden kokonaisuuden, ovat yhteydessä edessä olevalla aukolla (spatiuin preepiploicum), joka sijaitsee omentumin ja vatsan etuseinän sisäpinnan välissä, ja sivuilla - sivukanavien kautta.
Jos vatsan etuseinän poistamisen jälkeen katsot vatsaontelon ylempää kerrosta, on selvää, että ylävatsan alueella rintakaarien ja xiphoid-prosessin alta vasemman ja maksan oikeat lohkot ulkonevat. Kylkikaaren ja oikean suoran vatsalihaksen ulkoreunan risteyksen tasolla sappirakon pohja sijaitsee. Maksan alapuolella pienemmän omentumin alaosa on joskus näkyvissä. Tässä sijaitsevat pohjukaissuolen yläosa, pylorinen osa ja mahalaukun rungon oikea alaosa. Suurempi omentum roikkuu alas vatsan suuremmasta kaarevuudesta. Maksan päämassa, osa kehosta ja mahalaukun pohja, ruokatorven vatsaosa ja perna sijaitsevat pallean alla alemman eturintakehän takana.

Kun vatsakalvo siirtyy vatsaontelon seinistä vatsaelimiin ja elimestä toiseen, se muodostaa laskoksia ja nivelsiteitä.

Riisi. 120. Näkymä vatsaontelon oikeasta puoliskosta ja lantioontelosta mediaanisagitaalileikkauksella (1/8).

Maksan yläpinnalta palleaan ja vatsan etuseinään vatsakalvo kulkee ohuen vinosti sijoitetun lign muodossa. falciforme hepatis, joka kulkee melkein navasta maksan takapinnan tasolle, jossa se jatkuu alemman onttolaskimon edestä maksan sepelvaltimonivelsiteeseen. Falciformisen nivelsiteen alaosassa sijaitsee lig. teres hepatis (poistettu v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, joka kulkee maksasta palleaan ja alempaan onttolaskimoon, rajoittaa maksan takaosaa, jota ei peitä vatsakalvo (extraperitoneaalinen subfreninen tila). Reunoja pitkin sepelvaltimon ligamentti siirtyy liggiin. triangularia dextrum ja sinistrum. Portista maksan vatsakalvon muodossa lig. hepatogastricum ja lig. hepatoduodenale, jotka yhdessä muodostavat pienemmän omentumin (omentum miinus), siirtyy mahalaukun pienempään kaareutumiseen ja pohjukaissuolen yläosaan. Lig. hepatorenale kulkee maksan oikean lohkon marginaalin takaosasta oikean munuaisen ylänapaan.

Vatsakalvon etu- ja takaosan peittämällä vatsakalvon viskeraaliset levyt yhdistyvät sen suuremmassa kaareutumisessa ja ohittavat poikittaisen paksusuolen, menevät alas suuremman omentumin (omentum majus) muodossa.

Jälkimmäisen vapaassa reunassa lehdet painuvat taaksepäin ja palaavat ylöspäin poikittaiseen paksusuoleen, jossa ne sulautuvat sen kanssa taenia omentalis -a pitkin, ja yläpuolella - mesocolon transversumin etupinnan kanssa, jonka tyvessä ylempi lehdistä jatkuu cavum peritonein takaseinän parietaaliseen vatsakalvoon. Vastasyntyneiden poikittaisen paksusuolen alapuolella, suuren omentumin laskevien ja nousevien levyjen välissä on ontelo, joka sitten kasvaa umpeen, ja aikuisten suurempi omentum on 4 yhteensulautunutta viskeraalisen vatsakalvon levyä. Poikittaisen paksusuolen yläpuolella suurempi omentum koostuu. 2 arkkia ja koska se yhdistää mahalaukun suuremman kaarevuuden poikittaiseen paksusuoleen, tätä osaa kutsutaan lig. gastrocolicum. Ylös ja vasemmalle gastrokolinen ligamentti jatkuu lig. gastrolineale, joka sijaitsee mahan pohjan ja pernan porttien välissä. Tämän nivelsiteen vatsakalvon ulompi levy peittää pernan ja kohtaa pernan portin toisella puolella sisemmän levyn ja jatkuu lig. phrenicolienale. Vielä korkeammalla maha-pernan ligamentti siirtyy lig. gastrophrenicum, joka yhdistää mahalaukun sydänosan palleaan.

Täytepussi(bursaomentalis) sijaitsee pienemmän omentumin ja mahalaukun takana, jotka toimivat pussin etuseinämänä. Pussin muut seinät ovat: takana - parietaalinen vatsakalvo, joka peittää haiman etuosan, alempi onttolaskimo, vasen lisämunuainen, osa vasemman munuaisen ylänapasta, pallea, keliakiarunko ja sen oksat; yläpuolella - maksan häntälohko ja holvi, joka muodostaa pussin takaseinän parietaalisen vatsakalvon siirtyessä maksaan (osa sepelvaltimoista), ruokatorveen ja mahalaukkuun (lig. gastrophrenicum); alla - poikittainen paksusuolen ja sen suoliliepeen; vasemmalla - pernan ja lig. gastrolienale ja lig. phrenicolienale; oikealla - vatsakalvon laskos, joka muodostuu takaseinän parietaalisen vatsakalvon siirtymisen aikana pohjukaissuoleen ja gastrokolisen nivelsiteen välillä. Oikean seinän yläosassa on omentaalinen (Winslov) aukko (foramen epiploicum), joka yhdistää pussin ontelon toiseen, suurimman osan vatsaontelon ylemmästä kerroksesta. Reikä, joka kulkee 1-2 sormea ​​ohi tarttumien puuttuessa, on rajoitettu: edestä - hepatopohjukaissuolen nivelsiteellä, takana - parietaalilla vatsakalvolla, joka peittää alemman onttolaskimon, ylhäältä - maksan häntälohkolla ja kaari, joka muodostaa vatsakalvon siirtymisen aikana lig. hepatoduodenale maksassa, alla - pohjukaissuolen yläosan yläreuna.

Riisi. 121. Vatsaontelon yläkerros. Edestä.
Poistettiin etummainen vatsan seinämä, rintakehä ja pallea. Kalvo vedetään ylös.

Omentaalipussin takaseinässä on vatsakalvon poimut (plicae gastro-pancreaticae), joista vasen, ylempi, muodostuu vatsakalvon ulkoneman vuoksi vasemman mahavaltimon yli, menee mahalaukun pienempään kaareutumiseen , ja oikea, alempi, muodostuu vatsakalvon ulkoneman vuoksi yhteisen maksavaltimon yli, menee hepatoduodenaaliseen nivelsiteeseen. Poimujen ja omentaaliaukon välissä olevaa omentaalipussin osaa kutsutaan eteiseksi (vestibulum bursae omentalis). Eteisen yläpuolella, maksan häntälohkon takana, on recessus superior omentalis; alaspäin mahalaukun takapinnan ja edessä olevan gastrokolisen nivelsiteen sekä haiman omentaalisen tuberkuloosin ja takana mesocolon transversumin välissä on recessus inferior omentalis. Eteisen vasemmalla puolella on recessus lienalis.

Täytelaatikon lisäksi vatsaontelon yläkerrassa erotetaan myös bursa hepatica ja bursa pregastica. Maksapussi sijaitsee pallean ylhäältä ja flexura coli dextran ja pohjukaissuolen yläosan välissä alhaalta. Pussi sisältää maksan oikean osan. Edessä sitä rajoittaa vatsan etuseinä, jonka peittää parietaalinen vatsakalvo. Maksan oikean lohkon kalvopinnan ja pallean välissä on rakomainen oikea subfreninen tila ja sen viskeraalisen pinnan ja paksusuolen oikean mutkan ja pohjukaissuolen yläosan välissä on subhepaattinen raomamainen rako. tilaa.

Molemmat näistä aukoista sekä maksan oikean lohkon ja etumaisen vatsan seinämän välinen rako muodostavat maksapussin. Alassuunnassa pussi kulkee oikeaan lateraaliseen kanavaan ja preomentaaliseen rakoon; mediaalisessa suunnassa omentaalisen aukon kautta se on yhteydessä bursa omentalisin kanssa.

Riisi. 122. Pieni omentum, tiivistepussi ja tiivistelaatikko (Winslov) reikä. Ylävatsan elimet. Edestä.
Sama kuin kuvassa. 121. Lisäksi poistettiin mahalaukku, poikittaisen paksusuolen keskiosa ja sen suoliliepe sekä osa suolikalvosta.

Haimapussi sijaitsee yläosassa olevan pallean ja mahalaukun etuseinän välissä ja flexura coli sinistra ja lig. phrenicocolicum alareunassa. Edessä sitä rajoittaa vatsan etuseinä, jonka peittää parietaalinen vatsakalvo. Pussi sisältää maksan ja pernan vasemman lohkon. Ylhäältä alas haimapussi kulkee vasempaan sivukanavaan ja preomentaaliseen halkeamaan. Maksan falciform nivelside erottaa molemmat pussit. Maksan alapuolella pussit kommunikoivat keskenään maksan ja lig:n välissä olevan raon kautta. teres hepatis edessä ja yläpuolella sekä mahalaukun pylorinen osa ja pienempi omentum takana ja alapuolella. Yhdessä kolme yllä kuvattua pussia muodostavat vatsaontelonsisäisen subfrenisen tilan, jossa paiseet voivat kehittyä komplikaatioina maha- ja pohjukaissuolihaavojen perforaation, umpilisäkkeen, parakoliittien, paranefriitin jne. jälkeen.

Vatsaontelon alempi kerros sijaitsee poikittaisen paksusuolen ja sen suoliliepeen alapuolella ja on enemmän tai vähemmän suljettuna edestä suurella vatsan suuremmasta kaarevuudesta riippuvaisella omentumilla. Suuremman omentumin ja sen myötä poikittaisen paksusuolen vetäytymisen jälkeen vatsaontelon alakerta avautuu kokonaan. Se muodostuu ohutsuolen silmukoista, joiden reunoja pitkin ja takana ovat paksusuolen nousevat ja laskevat osat. Jejunum ja sykkyräsuoli, vermiforminen umpilisäke, umpisuole, poikittainen paksusuoli ja sigmoidinen paksusuoli niiden paikkojen lisäksi, joissa suoliliepe on kiinnitetty niihin, on peitetty vatsakalvolla joka puolelta. Paksusuolen nousevat ja laskevat osat peittyvät vatsakalvolla, yleensä kolmelta sivulta takapintaa lukuun ottamatta. Jos ohutsuolen silmukat otetaan sivuun tai poistetaan, paksusuolen ascendensin ja colon descendensin sekä vatsan sivuseinien välissä vatsaontelon ylemmän kerroksen ja suoliluun kuoppaan yhdistävä oikea ja vasen sivukanava tulee selvästi näkyviin. . Vasen sivukanava, kiitos jatkuvasti läsnä olevan lig. phrenicocolicum, on enemmän eristetty ylävatsaontelosta kuin oikea, jossa sama nivelside puuttuu useimmissa tapauksissa. Oikean sivukanavan umpisuolen tasolla voivat kuitenkin katkaista jossain määrin plicae ecales. Sivukanavien (erityisesti oikean) kautta maha- tai pohjukaissuolihaavan perforoituessa mahalaukun ja suoliston sisältö voi tunkeutua suoliluun kuoppaan ja sieltä pieneen lantioon. Mätä ja veri voivat levitä sivukanavia pitkin molempiin suuntiin.

Riisi. 123. Rintakehän ja vatsaontelon elinten topografia vaakaleikkauksella. Näkymä ylhäältä.
Leikkaus tehtiin X-rintanikaman tasolla.

Sisäänpäin paksusuolen nousevasta ja laskevasta osasta, oikealla ja vasemmalla ohutsuolen suoliliepeen juuresta, sijaitsevat oikea ja vasen suoliliepeen poskiontelo. Oikea suoliliepeen poskiontelo (sinus mesentericus dexter) on pinta-alaltaan pienempi kuin vasen ja sitä rajoittaa: oikealla - nouseva paksusuole, vasemmalla ja alhaalla - ohutsuolen suoliliepeen juuri, ylhäältä - poikittaisen paksusuolen suoliliepe. Vasen suoliliepeen poskiontelo (sinus mesentericus sinister) on rajoitettu: yläpuolella - poikittaisen paksusuolen suoliliepeen, oikealla - ohutsuolen suoliliepeen juurella, vasemmalla - laskevalla paksusuolella ja vasemmalla ja alla - sigmoidisen paksusuolen suoliliepeen kautta. Vasen poskiontelo on laajempi ja hieman pitkänomainen vinossa suunnassa, vasemmalta oikealle ja ylhäältä alas.

Peräsuolen oikealla puolella vasen sinus kulkee suoraan lantiononteloon. Poskiontelot kommunikoivat keskenään yläosassa mesocolon transversumin ja tyhjäsuolen alun välisen raon kanssa.

Syvimmät ovat poskionteloiden lateraaliset osat paksusuolen nousevan ja laskevan osan mediaalisissa reunoissa.

Kuitenkin vatsaontelon takaseinän syvimmät alueet sekä oikean ja vasemman subdiafragmaattisen tilan takaosat ovat lateraaliset kanavat. Niihin, aivan kuten suoliliepeen poskionteloihin ja pienen lantion onteloon, voi kertyä vapaata nestettä (mätä, veri, transudaatti).

Peritoneaalitaskut voivat olla sisäisten tyrojen paikka. Vakiimmat ovat ne, jotka sijaitsevat oikeassa suoliluun kuoppassa, sykkyräsuolen yhtymäkohdan ylä- ja alapuolella umpisuolessa, recessus ileocaecalis superior ja recessus ileocaecalis inferior; recessus retrocaecalis löytyy umpisuolen takaa. Hän harvemmin on taskuja vatsakalvon välillä flexura duodeno-jejunalis ja plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior ja tyvestä mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Asiaan liittyvä sisältö: