Ведение электронных медицинских карт (ЭМК). Быстрое заполнение амбулаторной карты и истории болезни Персональная электронная медицинская карта пациента

Современным аналогом традиционной бумажной медицинской карты стала электронная медицинская карта пациента. В ней также фиксируются данные о посетителе, обо всех его визитах в клинику, указываются результаты обследований и другая необходимая информация, но эти данные можно хранить, дополнять и редактировать с большим удобством.

Электронная медицинская карта пациента как способ систематизации данных

В регионах средством систематизации информации, полученной со всех медицинских организаций области, которые используют систему обязательного медицинского страхования, является РИАМС - региональная информационно-аналитическая медицинская система. С помощью этой системы можно создать единую электронную медицинскую карту пациента. Например, если пациент проходит амбулаторно-поликлиническое лечение, в том числе стоматологическое, врач может внести данные об этом в его электронную медицинскую карту амбулаторного больного. Другой врач области, в свою очередь, при необходимости сможет в любое время ознакомиться с этими сведениями. Кроме того, он может внести в карту новые данные об оказанных услугах, о рекомендациях по дальнейшему лечению, о выписанных препаратах. В карту добавляется вся необходимая информация, включая лечение в санатории, обследование в диспансере, вызовы неотложной медицинской помощи.

Информация в электронной медицинской карте должна быть корректно структурирована. Самое основное вынесено на первую страницу. К основным сведениям относятся:

дата рождения
место проживания
полис ОМС
прикрепление к поликлинике
льготы, при наличии.

Необходимая медицинская информация тоже располагается на первой странице: группа крови, наличие аллергии, группа здоровья, случаи оказания медицинской помощи и поставленные диагнозы. Отдельно следует отметить, что не все врачи могут видеть данные о некоторых видах заболеваний. Например, сведения о психических болезнях, о болезнях, передающихся половым путем, открыты только для врачей данной специализации. Однако есть группа лиц, которые обладают неограниченными правами доступа ко всей информации, это связано, в частности, с особенностями работы экстренных служб и административных работников медицинской организации.

Расширенные данные об отдельном визите в клинику тоже можно получить с помощью электронной медицинской карты.

Использование электронного аналога бумажной карты позволяет сделать работу клиники и каждого отдельного ее сотрудника более продуктивной, благодаря предложенным инструментам. Удобство нового способа ведения документации не только в том, как информация хранится и отображается, но и в том, как вносятся новые данные. Например, во время постановки диагноза он не вписывается в карте вручную, а выбирается из меню, это позволяет избежать синонимии, когда специалисты называют одну и ту же болезнь по-разному. Варианты в меню приведены в соответствии с международным классификатором болезней. Это касается и лекарственных средств, ошибок в их названии тоже удастся избежать с помощью использования электронной карты.

Поскольку данные в единой электронной медицинско карте упорядочены и вводятся с использованием определенного шаблона, происходит существенная экономия времени. При заполнении какой-либо графы программа после введения двух-трех символов сама предлагает возможное продолжение, не приходится дописывать длинные термины до конца вручную.

Конечно же, в единой электронной медицинско карте можно учитывать и своеобразное протекание болезни у конкретного пациента, ведь каждый случай по-своему уникален, а каждый врач может по-своему охарактеризовать его. Специально для этого в программе есть возможность добавлять варианты в выпадающем меню самостоятельно, в соответствии с частотой использования той или иной формулировки.

Специальная формулировка, которую рекомендуется добавить в глоссарий, может относиться не к уникальному случаю, а, наоборот, к самому частотному. К примеру, известно, что к терапевту чаще всего обращаются из-за простуды, ОРВИ. Чтобы не тратить каждый раз время на заполнение карты, достаточно один раз создать соответствующий шаблон, и применять его каждый раз при осмотре. Это позволит избежать нудной работы, заставляющей врача каждый раз описывать одни и те же симптомы.

Фраза или термин, которые добавляются в словарик можно закрепить за конкретным полем, тогда в предложенных вариантах будут появляться только те, которые соответствуют тематике поля. Например, в графе «Анамнез заболевания» будут предлагаться только формулировки, которые соответствуют возможным ответам, полученным с помощью опроса пациента о его заболевании.

Ведение электронной медицинской карты делает процесс ее заполнения удобнее. А поскольку использование шаблонов упрощает набор текста, время, затрачиваемое на ведение карты, значительно экономится (на 70-80%). Сэкономленное время можно потратить на самое главное - на взаимодействие с пациентом. Это позволит оптимизировать процесс работы в клинике, повысить качество обслуживания.

Кроме того, электронная карта медицинского обслуживания позволяет врачу избежать возможных ошибок. Ведь электронная карта - это, в первую очередь, доступ к базе данных, в которой содержатся сведения о больном, о препаратах, которые были ему прописаны, о результатах его анализов. Все это может быть использовано для более подробного анализа состояния пациента и для постановки правильного диагноза в соответствии с федеральными и региональными стандартами.

Ведение интегрированной электронной медицинской карты

Интегрированная электронная медицинская карта - такой вид медицинской электронной карты, в котором все данные об одном пациенте объединяются в общем документе. Несколько клиник могут знакомиться с содержанием этого документа, вносить в него правки, дополнения.

Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) представляет собой объединение электронных персональных медицинских записей одного человека, их сбор и дальнейшее использование осуществляется медицинскими учреждениями.

Организовать ведение общих электронных медицинских карт могут, объединившись, несколько медицинских учреждений или орган, управляющий здравоохранением.

Эти организаторы перед началом внедрения нового вида карт должны обозначить способы управления системой. В дальнейшем они будут определять, кто может получить доступ к документам, отвечать за сохранность данных, за возможность обмена информацией между медицинскими организациями, за взаимодействие системы с другими продуктами и системами, с которыми работает врач.

Главная задача, которую ставит организация, внедряющая электронные карты, - повышение качества обслуживания пациентов с помощью грамотного управления медицинскими данными. Эти данные должны в процессе лечения дополняться, а затем храниться в доступном для медицинских работников месте.

Процесс ведения электронной медицинской карты регулируется интегрированным электронным медицинским архивом, который отслеживает поступление новой информации, ее обработку, дальнейшее хранение и передачу медицинским организациям.

Формирование документа и внесение в него новых данных не входит в зону ответственности архива, это обязанность клиник и их сотрудников. Для того чтобы архив предоставлял максимально полные сведения о больном, необходимо, чтобы сотрудники, вносящие данные в документы серьезно подошли к этому процессу, и не только добавили новую информацию, но и перенесли старые данные, хранящиеся в бумажных медицинских картах.

Для того чтобы информация в электронной медицинской карте соответствовала действительности, необходимо строго следить за тем, чтобы можно было четко понять к какому пациенту относится карта, кто внес данные о нем. Данные должны быть внесены с учетом общих правил.

Электронная медицинская карта доступна:

Медицинскому персоналу, в рамках Ст. 13 «Соблюдение врачебной Тайны» закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Ст. 10 «Специальные категории персональных данных» закона «О персональных данных»
Больному, с учетом Ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Ст. 14 «Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным» закона «О персональных данных».

Данные из электронной медицинской карты не уничтожаются, они длительный период хранятся в системе, а доступ к ним ограничивается только после смерти больного, тогда они переносятся в архив.

Обучение сотрудников ведению электронной медицинской карты

Не все нововведения сотрудники принимают с энтузиазмом, это касается и внедрения электронной медицинской карты пациента. С ее появлением медицинским работникам нужно будет научиться вести документацию электронно, особенно это может вызвать отторжение у сотрудников старшего поколения.

Однако опыт показывает, что, несмотря на первую, возможно, негативную реакцию, сотрудники достаточно быстро привыкают, и через несколько месяцев уже более половины из них начинает вести документацию электронно. А через год уже вся клиника работает с электронными медицинскими картами.

Для грамотного введения нового формата карты в обиход, лучше делать это постепенно. По ходу внедрения электронных медицинских карт, сотрудники найдут в них множество преимуществ, например, сокращаются факты утери карт, содержащих важную информацию, которую невозможно восстановить, потому что она нигде не дублируется.

Когда не было возможности обеспечить компьютером рабочее место каждого врача, медсестрам приходилось продолжать вести документы в бумажном виде, а затем передавать их сотрудникам, которые вносили сведения в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему. Но часть документов, хоть и незначительная, терялась, информация иногда искажалась при передаче от одного сотрудника к другому. Позже, когда техника стала доступнее, врачи и медсестры стали сразу во время визита пациента вести электронную медицинскую карту. Этот формат качественнее предыдущего, при его использовании допускается меньше неточностей.

Возможно, на первом этапе введения электронных медицинских карт работникам потребуется дополнительная мотивация в виде бонусов, составляющих до 10% от заработной платы. Если в клинике у персонала возникают трудности при работе с техникой, то начинать внедрение новой формы ведения документов следует с тех, для кого работа за компьютером не составляет труда. Чаще всего это более молодые сотрудники, которые с радостью возьмутся за освоение чего-то нового. Очень скоро они удостоверятся в удобстве электронной медицинской карты пациента, которая предоставляет комплексные данные о нем и облегчает процесс заполнения документов. Кроме того, бумажный документ может оказаться утрачен или испорчен, забыт в другой больнице. А электронный, при необходимости, легко можно распечатать.

Одними из первых к работе с электронной медицинской картой приступили сотрудники клиник. Система выполняет все необходимые им функции: формирует данные о визите пациента и о том, какое лечение или дополнительное обследование назначил врач.

Для сотрудников стационаров ведение электронной формы карты тоже оказалось удобным, они уже могли воспользоваться данными, внесенными поликлиниками, а также добавить свои записи, например, о проведенных операциях.

Врачи из разных клиник с помощью электронной медицинской карты могут передать друг другу данные о пациенте. Особенно это важно, когда речь идет о результатах рентгенологических и лабораторных исследований. Если сохранять в карте, которая доступна всем врачам, взаимодействующим с данным пациентом, сведения об этих результатах, то количество повторных исследований сокращается. Так, рентген повторно делают на 50% реже, а анализы сдают реже на 80%.

Возможно, вам будет интересно

В материале статье опишем электронную медицинскую карту пациента – ее разделы, особенности заполнения. Также перечислим всю необходимую информацию, которая заносится в ЭКМ и имеет большое значение для процесса оказания медицинской помощи.

Электронная медицинская карта (ЭМК) ориентирована на пациента и содержит все данные, касающиеся всех видов медицинской помощи, включая экстренные вмешательства. В нее заносятся результаты наблюдение, мнения и планы лечения.

↯ Больше статей в журнале

На базе информации, занесенной в карту, формируются онлайн-сервисы («Личный кабинет пациента»), где будут храниться справки, рецепты, листки нетрудоспособности и другая важная документация.

Из статьи Вы узнаете:

Электронная медицинская карта

ЭКМ – приемник и хранилище диагностических и других тестовых данных. По сути это многофункциональная база клинически значимых данных, необходимых для терапевтических и научно-исследовательских целей, а также для поддержки принятия решений и работы бюро статистики.

Это долговременный ресурс, хранящий сведения о том, что произошло с пациентом и что было для него сделано.

Информация, хранящаяся в электронной медицинской карте пациента, дает возможность осуществлять мониторинг и контроль лечебно-диагностического процесса, разрабатывать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению больного и наблюдению за ним, а также получать сведения, необходимые для выдачи справок и оформления инвалидности.

Разделы электронной медицинской карты

Основные разделы электронной медицинской карты необходимы для использования в различных информационных системах медучреждений, и ДМС, а также в других лечебных учреждениях, оказывающих населению медицинскую помощь.

Электронная медицинская карта пациента содержит 15 разделов:

Владелец карты (наименование лечебного учреждения).
Пациент (персональные данные больного).
Представитель пациента (сведения о лице, представляющем интересы больного, например, в том случае, если ему еще не исполнилось 18 лет или решением суда он признан недееспособным).
Ведение регистра (информация о том, включён ли больной в какой-либо регистр).
Метрики больного (показатели физического состояния и развития).
Карта пациента (группа здоровья, группа крови, резус-фактор, наличие вредных привычек, наличие индивидуальной непереносимости препаратов, аллергологический, акушерский и семейный анамнезы, сведения о перенесенных в детстве заболеваниях, оперативных вмешательствах, информация о вакцинации и др.).
Результаты исследований (информация обо всех проведенных диагностических мероприятиях);
Врачебные осмотры (информация обо всех проведенных осмотрах в виде электронной записи);
Состояние пациента (состояние больного на момент поступления в лечебное учреждение и при выписке, время вызова и время прибытия БСМП, время поступления в приемном отделении, указание на состояние больного (например, состояние алкогольного опьянения).
Беременность и роды (раздел включает в себя более 40 подпунктов, в которых подробно описывается процедура родоразрешения женщины).
Заболевания и осложнения (информация обо всех перенесенных заболеваниях и состояниях).
Госпитализация и лечение (сведения обо всех направлениях больного на госпитализацию, о назначенных лекарственных препаратах и ходе терапии; указывается ход проведения химио-, гормоно-, иммуно терапии, тромболизиса, противопаркинсонического лечения, а также лечения острого коронарного синдрома, санаторно-курортного и специализированной лечения).
Процедуры и вмешательства (информация обо всех проведенных медицинских вмешательствах и манипуляциях).
Оказание специализированной медицинской помощи (сведения об оказанной пациенту высокотехнологичной помощи, а также основание для отказа в ней).
Рецепты (число выданных рецептов, дозировки, длительность лечения средством).
Временная нетрудоспособность (данные обо всех выданных листках нетрудоспособности, причинах выдачи, продолжительности действия и др.).

Если данные в электронной карте пациента меняются, то все предыдущие сведения автоматически сохраняются в архиве.

Пациент

Раздел содержит конфиденциальную о пациенте:

Сведения в данный раздел заносятся при первом обращении пациента в лечебное учреждение. Если меняется паспорт, фамилия, имя, номера других документов – в ЭМК должна быть возможность занести новые сведения. Устаревшая информация автоматически должна быть помещена в архив.

Представитель пациента

Сюда заносятся данные о лицах, представляющих интересы больного – ФИО, паспортные данные, контактные телефоны и др. Они необходимы для принятия решения о проведении медицинских вмешательств, если пациент находится в состоянии, при котором он не может дать согласие самостоятельно – например, ребенок находится без сознания или в состоянии опьянения.

В случае заведения ЭКМ на новорожденного младенца в графу «Представитель пациента» заносятся данные его матери.

Раздел заполняется при первом обращении пациента в лечебное учреждение. В случае изменения имени, фамилии и других персональных сведений о законном представителе, в ЭКМ эти данные также меняются, а устаревшая информация архивируется.

Кроме того, должна быть предусмотрена возможность отправки в архив всего блока данных – например, в случае его смерти.

Метрики пациента

Раздел содержит сведения о пациенте, которые можно измерить:

Рост.
Температура тела.
Пульс, и др.

Сведения заносятся в электронную медицинскую карту на основе первичного осмотра или наблюдения больного. Они позволяют осуществлять мониторинг состояния пациента в ходе прохождения лечения.

Результаты измерений заносятся в ЭКМ вручную. Дата и время внесения информации, а также данные о лице, сделавшем запись, сохраняются.

Карта пациента

Сюда заносятся сведения, способные повлиять на процесс оказания медицинской помощи:

группа крови;
резус-фактор;
группа здоровья;
форма инвалидности (если есть);
сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертония и др.);
аллергологический анамнез;
вредные привычки;
другие особенности состояния и образа жизни пациента.

Дополнительно в системе отведены поля для занесения акушерского или , а также для внесения данных из удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Они доступны для заполнения только в том случае, если пациент соответствует указанным выше параметрам.

Результаты исследований в электронной медицинской карте

Раздел включает информацию обо всех лабораторных и инструментальных исследованиях, включая УЗИ. Она позволяет дать объективную оценку состоянию здоровья больного и необходима для назначения адекватной терапии.

Собранные сведения показывают, какие исследования и когда были пройдены, как менялись результаты по мере наблюдения за больным.

Результаты анализов, дата и время прохождения исследования заносятся в ЭКМ. Сохраняются также данные о лице, сделавшем запись, и регистрационный номер учреждения, проводившего лабораторное исследование.

Рецепты на лекарственные средства

Раздел включает все сведения о выданных больному рецептах на препараты, а также о враче и медучреждении, выдавшем рецепт. Сюда же заносятся данные о лекарстве (непатентованное и торговое наименование, дозировка, форма выпуска и др.) и самом рецепте (серия, номер, дата выдачи, стоимость, источник финансирования и др.).

Информация этого раздела позволяет лечащему врачу контролировать число и виды выданных больному рецептов, количество принятых доз препаратов, длительность их приема.

Временная нетрудоспособность

Сюда включается вся информация о выданных :

реквизиты;
причина выдачи;
продолжительность нахождения на больничном;
учреждение, выдавшее документ.

Сведения в электронную медицинскую карту заносятся по абсолютно всем заболеваниям, ставшим причиной временной нетрудоспособности пациента.

Юлия Егоровасобрала самые важные факты и мнения об электронной медицинской карте

Факт 1. Бумажный дубликат пока нужен

Стандарт ведения электронной карты закреплен в ГОСТе Р 52 636–2006, и записи, соответствующие этому ГОСТу, имеют статус амбулаторной карты. Но, поскольку приказ о ведении бумажной амбулаторной карты еще действует, ограничиться только электронным вариантом пока нельзя. Чаще всего информация дублируется в обычных бумажных картах, что позволяет передавать данные в другие ЛПУ, которые до сих пор не оснащены компьютерной системой или ведут электронные карты с помощью иной программы. Самый простой вариант - периодическая распечатка данных из информационной системы с внесением их в бумажную карту.

Факт 2. Мультидоступность

База данных клиники устроена так: в ЛПУ создают локальную сеть с централизованным управлением, похожую на Интернет, защищенную согласно требованиям закона о сохранении медицинской тайны. Есть центральный сервер, где хранится вся информация о пациентах, разбитая на индивидуальные папки. С компьютеров на рабочих местах можно просмотреть или изменить содержание любой папки в любой момент, согласно уровню доступа. Таким образом «страничку» пациента могут одновременно заполнять разные подразделения и специалисты, например, окулист, рентгенолог и врач лаборатории, который вносит в карту результаты анализов. Карточку не надо перекладывать с места на место, не нужно каждый раз выдавать на руки пациенту и отслеживать ее возврат.

Факт 3. ЭМК упрощает многие процессы

С электронной картой анамнез жизни всегда под рукой, он доступен в специальной вкладке или по быстрой ссылке. Работу с пожилыми пациентами, имеющими мнестические нарушения, это точно упростит и ускорит. Также на страничке пациента можно увидеть лист уточненных диагнозов, список приемов и консультаций, аллергоанамнез, данные о носительстве инфекций. Не копаясь в бумажной карте, не разбирая почерк коллег, не выискивая в завернутых пополам листочках, можно оперативно ознакомиться с результатами обследований. Записать свой прием можно, заполняя специальную форму, которая настраивается индивидуально. К осмотру можно прикрепить рисунок или фото, результаты проведенных манипуляций. Упрощает компьютер и выдачу назначений и направлений (часть приема, содержащая рекомендации, автоматически выводится на печать), а также заполнение талонов и шифрование диагноза по МКБ.

Гиппократу и не снились медицинские карточки, истории болезней и родов, а уж тем паче электронные варианты этих документов! О том, как электронное будущее вторгается в больницы и поликлиники, читайте далее.

Электронная история болезни, или электронная медицинская карта (ЭМК), - это электронный документ, предназначенный для ведения медицинских записей, поиска и выдачи информации по запросам (в том числе и по электронным каналам связи).

Задача ЕГИСЗ - оперативно получать информацию об объемах медицинской помощи, оказанной населению, чтобы государству было легче планировать затраты на медицину и оптимизировать расход бюджетных средств. В перспективе ЕГИСЗ станет весьма удобна и для практикующих врачей. Если удастся наладить ее работу, консультации, госпитализации, переводы будут оформляться проще

Факт 4. ЭМК усиливает контроль

Использование электронных карт делает работу медицинской организации во всех смыслах более прозрачной. В любой момент каждая запись может быть проверена руководством, страховой компанией, надзорными органами. Грамотный и своевременный внутренний контроль позволяет приблизиться к безупречному ведению документации, что поможет избежать штрафных санкций при внешних проверках.

Факт 5. Пациенту доступ будет закрыт

При полном переходе на электронную документацию пациенты не будут иметь прямого доступа к своей амбулаторной карте. Пациент не сможет забрать карту домой по своим личным причинам или изъять из нее результаты исследований или анализов, что удобно для поликлиники, которой в этом случае не грозят штрафы, если эту карту затребуют на проверку. Информационная система при необходимости позволяет достаточно просто и быстро распечатывать пациенту выписку. Существуют проекты и более технологичных решений, например, специальная карта памяти на руках у пациента, дублирующая амбулаторную карту.

Факт 6. ЭМК будет внедрена везде

Создание единой медицинской информационной системы - это государственная инициатива, которая зафиксирована в приказе от 28 апреля 2011 г. № 364 «Об утверждении концепции создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (ЕГИСЗ). Так что рано или поздно компьютеризация будет введена повсеместно.

Факт 7. Планы грандиозные

Запланированные в единой информационной системе сервисы федерального уровня, например интегрированная информационная медицинская карта, подразумевают гораздо более высокий, чем сейчас уровень хранения и передачи медицинской информации. Например, если у врачей скорой помощи или экстренного стационара будет возможность ознакомиться с амбулаторной картой пациента, это может спасти много жизней.

А что думаете вы?

Электронная карта очень нравится, несмотря на то что переход на нее был трудным. Реализовать все функции сразу не удается, но мы к этому идем. Сейчас в ней уже ведем не только карты, но и учет рабочего времени врачей, расчет зарплаты, склад. Много проблем с обучением опытных специалистов, которые приходят из обычных поликлиник и не работали на компьютере. Они побаиваются. А молодежь прямо сразу берется и работает, недостатки у них, конечно, тоже есть, но работаем, проверяем, все‑таки проще, чем с бумагой.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, поликлиника в Московской области

В целом в учреждениях, которые ведут электронную историю болезни или амбулаторную карту, уровень оформления документации гораздо выше. Видимо, это связано с тем, что первичную документацию серьезно проверяет кто‑то из администрации клиники.
Татьяна, врач-эксперт страховой компании

Все‑таки от электронной карты нет ощущения надежности. К карточкам привыкли за много лет, взял в руки карту - начал прием. А в компьютере нажмешь что‑нибудь не то, а оно возьмет да и удалится, или кто‑нибудь другой отредактирует карту - ищи потом концы. И с пациентами неудобно получается. Карточку‑то можно писать почти не глядя, а расспрашивать пациента и смотреть в компьютер как‑то невежливо. Опять же, если пациент уже вышел, то следующий сразу зайдет, карту бумажную можно отложить и позже к ней вернуться, а с электронной это сложнее. К концу дня всё уже перепутается, не соберешь. Жизнь на месте не стоит, может, потом и обойтись без компьютера не сможем. С анализами вот уже удобно - все с числами, пропечатано, направления сами собой оформляются.
Ольга, врач-терапевт высшей категории, стаж работы 16 лет

Электронная карта не идеальна, но это лучше, чем писанина. Расставление галочек, вместо того чтобы сто раз писать одно и то же, все‑таки здорово экономит время. Но пока приходится распечатывать прием, расписываться и клеить в карту - смысла от этого не так уж много. При этом если пациент пришел, например, только на промывание, оформлять приходится всё равно как прием, чтобы оплатила страховая, и это не очень удобно. А в принципе, заполнять карту не сложнее, чем страничку в соцсети, так что проблем именно с базой нет.
Лариса, лор-врач первой категории, стаж работы 11 лет

Электронная медицинская карта (ЭМК) пациента – это комплекс данных о состоянии здоровья пациента и назначаемом ему лечении, которые хранятся и обрабатываются в электронном виде.

Принципы работы

Электронная медицинская карта позволяет быстро находить существующую и добавлять новую информацию обо всех случаях оказания пациенту медицинской помощи, а также в автоматизированном режиме формировать медицинские документы. За счет использования разнообразных пополняемых справочников и шаблонов ввод данных о случаях оказания пациенту медицинской помощи в ЭМК занимает гораздо меньше времени, чем при ручном заполнении амбулаторных карт и историй болезни. Кроме того, с внедрением ЭМК устраняется проблема транспортировки документов из одних медицинских организаций в другие, а значит, повышается степень защиты персональных данных пациентов.

Благодаря формированию единой региональной электронной медицинской карты пациента врач из любой медицинской организации, работающей в РИАМС «ПроМед» , оперативно получает доступ к информации о проведенных исследованиях, случаях амбулаторно-поликлинического, стационарного и санаторно-курортного лечения пациента, вызовах скорой помощи. В ЭМК врач видит поставленные ранее пациенту диагнозы, выписанные рецепты, результаты лечения, независимо от того, в какой медицинской организации пациент обслуживался ранее. Исключение составляют некоторые диагнозы по таким направлениям, как наркология, психиатрия, венерология, СПИД, туберкулез. Доступ к ним имеют лишь врачи, работающие в той же медицинской организации, где был поставлен соответствующий диагноз. В дальнейшем эти сведения будут доступны для просмотра только врачам специализированных центров.

В электронной медицинской карте содержится информация о противопоказаниях к применению тех или иных видов лечения для конкретного пациента и перечень непереносимых препаратов. Кроме того, ЭМК позволяет сопоставить введенную врачом информацию с медико-экономическими стандартами. В результате сводится к минимуму вероятность врачебной ошибки.

Используя электронную медицинскую карту, врач максимально оперативно получает доступ к информации, необходимой для принятия решения о лечении пациента, тратит меньше времени на заполнение амбулаторных карт и историй болезни, уделяет больше внимания непосредственно работе с пациентом. Как следствие, повышается качество оказания медицинской помощи населению.

Основные функции

Учет сведений о пациенте

На титульном листе ЭМК содержатся основные персональные данные пациента: ФИО, дата рождения, адрес, данные полиса ОМС, информация о прикреплении к поликлинике, антропометрические данные, аллергологический анамнез, сведения о льготах, о диспансеризации, список диагнозов.

Подробнее

Фамилия, имя, отчество, дата рождения;

Данные документа, удостоверяющего личность, ИНН, СНИЛС;

Адрес регистрации и фактического места проживания, контактная информация;

Семейное положение и другие социо-демографические данные;

Профессия и место работы;

Прикрепления к поликлиническим учреждениям, история прикреплений пациента;

Информация о полисах обязательного и добровольного медицинского страхования;

Список льгот пациента, добавление новой льготы с указанием категории и периода действия;

Условия обслуживания пациента, включая предоставленные ему скидки (простые, накопительные и сложные), индивидуальные ограничения по страховому обслуживанию;

Сигнальная информация о пациенте: антропометрические данные, группа крови и резус-фактор, аллергологический анамнез, экспертный анамнез, льготы, сведения о диспансеризации, список уточненных диагнозов, список оперативных вмешательств.

Просмотр случаев оказания медицинской помощи

Имея доступ к электронной медицинской карте, врач может в деталях изучить любой случай обращения пациента за медицинской помощью, включая амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение, вызовы скорой помощи. Описание каждого случая лечения включает сведения о враче, принимавшем пациента, о причине обращения за медицинской помощью, результатах осмотра, проведенных обследованиях, назначенном лечении.

Подробнее

Поиск электронной медицинской карты по основным реквизитам карты, по данным пациента, исследования, медицинского специалиста и других объектов;

Просмотр случаев стационарного лечения: поступление и выписка из стационара, диагнозы, исход госпитализации, движение пациента в стационарном отделении и другие сведения;

Просмотр случаев амбулаторного лечения: диагноз, результат, листы нетрудоспособности;

Просмотр сведений о диспансеризации и осмотрах;

Просмотр сведений о лекарственных средствах, заявленных на пациента в рамках ДЛО;

Просмотр данных направлений на обследования и госпитализацию;

Просмотр результатов лабораторно-диагностических исследований;

Просмотр данных временной нетрудоспособности, в том числе автоматизированное заполнение и печать листков нетрудоспособности на бланке установленного образца;

Просмотр сведений о смерти пациента;

Группировка событий ЭМК по типам.

Ввод данных нового случая оказания медицинской помощи

Использование электронной медицинской карты позволяет врачу тратить меньше времени на заполнение медицинских документов и больше – непосредственно на общение с пациентом. Основная часть информации, содержащейся в ЭМК, формализована. Выписывая рецепт или направление, многие поля врач заполняет, выбирая необходимое значение из справочников и заранее подготовленных шаблонов. Не нужно каждый раз вводить повторяющуюся информацию заново.

Ввод обследований, результатов анализов и другой медицинской информации производится посредством создания записей различных профилей, специально разработанных для врачей разных специальностей: терапевтов, офтальмологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов и т.д.

Поставляется с уже готовыми формами ввода, разработанными совместно с врачами и отлаженными в течение многих лет использования системы в медицинских учреждениях.

В системе предусмотрены инструменты, предназначенные для ускорения набора текстовой информации.
- Контекстные справочники прикреплены к полям ввода и содержат часто употребляемые термины и словосочетания. Иерархическая структура справочников позволяет автоматически конструировать длинные фразы. Стандартная поставка модуля ЭМК включает множество готовых справочников, которые можно расширять самостоятельно.
- Режим автотекста позволяет автоматически дополнять слова из справочника в процессе ввода текста.
- Режим поиска позволяет быстро находить в справочнике нужные термины.
- Назначение лекарств может производиться по шаблонам , в которые пользователь вносит только необходимые параметры: например, дозировку и частоту приема.
- Инструмент макроподстановки позволяет копировать данные из предыдущих записей истории болезни, а также облегчает ввод однотипной информации (протоколов операций, медосмотров и т.п.).

Ввод разнородной информации

Модуль ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предлагает врачу мощный арсенал инструментов ввода данных, адаптированных для разнообразных видов информации.
В программе предусмотрены возможности типизированного ввода, то есть заполнения полей текстового, числового , логического типов , списков и дат , которые в свою очередь предоставляют дополнительные возможности при сборе статистики и построении графиков. Редактор схем позволяет делать графические пометки и рисунки, например, на изображении роговицы глаза. В ЭМК могут быть помещены изображения в любом из наиболее распространенных форматов.

Инструменты ввода данных разнообразны. Они могут быть универсальными, узкоспециализированными, с элементарной или сложной логикой поведения. Открытая архитектура программы позволяет постоянно расширять и совершенствовать набор таких объектов.

Гибкая настройка структуры базы данных и интерфейса ввода

Данные можно вводить не только быстро, но и в полном соответствии с профессиональными потребностями специалиста.
Стандартный набор экранных форм, включенных в комплект , может быть легко изменен и расширен благодаря использованию встроенного редактора форм . Используя этот удобный инструмент, пользователь создает новые формы и поля ввода, меняет внешний вид рабочего стола и взаиморасположение основных объектов интерфейса. Таким образом, можно в любой момент отразить в системе новые виды исследований или оптимизировать ведение электронной медицинской карты, не прибегая к помощи разработчиков.
Переключение между режимом ввода данных и режимом редактирования форм ввода производится мгновенно, но может быть заблокировано для защиты от неквалифицированного использования.

Удобный и быстрый поиск информации о пациенте

Модуль ЭМК/электронная история болезни медицинской информационной системы МЕДИАЛОГ была спроектирован таким образом, чтобы не только ввод, но и последующие просмотр и анализ данных были удобны, наглядны и информативны, а любая информация, хранящаяся в базе данных МЕДИАЛОГ, была легко доступна пользователю.

Важным инструментом просмотра медицинской карты является объект «резюме» , отражающий основные показатели состояния здоровья пациента, развитие болезни, назначенные курсы лечения и позволяющий быстро перейти к любому экрану досье.

Объект «Лист назначений» показывает, когда и какие медикаменты были прописаны пациенту, на какой срок и какие лекарства были отменены досрочно.
Другой интересной особенностью системы является возможность анализировать с помощью графиков изменение любых числовых параметров во времени.

Справочник МКБ-10

Модуль ЭМК/электронная история болезни содержит справочник “Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра”, который используется для внесения диагнозов в стандартизованном виде.

Предусмотрена возможность сформулировать свой собственный диагноз и связать его с «официальным» диагнозом по МКБ, а также много других полезных функций.

Например, врач может найти в МКБ некоторый диагноз по ключевому слову, МЕДИАЛОГ осуществит его перевод на английский язык с помощью английской версии МКБ и выполнит запрос в медицинской базе MEDLINE в Интернет для поиска статей по данной тематике.

Справочник VIDAL®

Инструмент назначений реализован на основе взаимодействия системы МЕДИАЛОГ и встроенной базы данных электронного справочника лекарственных препаратов VIDAL® фирмы АстраФармСервис. Непосредственно из системы можно получить следующую информацию:

Описание любого лекарства.
Совместимость и побочные действия лекарственных препаратов.
Дозы лекарственных средств, список медикаментов, содержащих ядовитые и наркотические вещества, список сильнодействующих лекарственных средств.
Список рекомендуемых лекарств в зависимости от поставленного пациенту диагноза по МКБ-10.

Формирование документов для печати

Создание документов разного типа (отчетов, писем, выписок, заключений) является повседневной работой врача. В модуле ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предусмотрены инструменты, которые существенно облегчают этот процесс, а также обеспечивают надежное архивирование всей документации в электронном виде.

Досье каждого пациента содержит набор документов, отсортированных по категориям и снабженных специальными описателями. Простота классификации позволяет врачам быстро находить нужные документы в архиве.

Работа с текстами может осуществляться либо посредством встроенного текстового редактора , либо с использованием Microsoft Word®.

Данные могут быть скопированы из карты пациента непосредственно в документ.
Письма и другие стандартные документы могут быть созданы автоматически на основе заранее подготовленных шаблонов. В шаблоны можно добавлять поля из электронной медицинской карты, которые заполняются реальными данными в процессе генерации письма. Созданные по шаблонам документы автоматически прикрепляются к досье и могут быть отредактированы вручную.